Приложение N 5. Форма учета охвата ВИЧ-инфицированных пациентов скринингом на туберкулез

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 15 мая 2007 г. N 666

                             Форма учета охвата ВИЧ-инфицированных пациентов

                                            скринингом на туберкулез

                         Период с апреля 2007 г. по декабрь 2008 г. помесячная

     Учреждение: ___________________________________________ Поликлиника N ____________

Показатель

В том числе

Месяцы 2007 г.

Месяцы 2008 г.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1. Подлежало флюорографиическому обследованию в данном месяце лиц, проживающих на территории обслуживания поликлиники, всего

х

Х

Х

Х

Мужчин

Х

Х

Х

Женщин

Х

Х

Х

2. Прошло обследование из числа подлежащих флюорографическому обследованию в данном месяце лиц, проживающих на территории обслуживания поликлиники, всего

х

Х

Х

Х

Мужчин

Х

Х

Х

Женщин

Х

Х

Х

3. Подлежало флюорографиическому обследованию в данном месяце ВИЧ-инфицированных пациентов, проживающих на территории обслуживания поликлиники, всего

х

Х

Х

Х

Мужчин

Х

Х

Х

Женщин

Х

Х

Х

4. Прошло обследование из числа подлежащих флюорографическому обследованию в данном месяце ВИЧ-инфицированные# пациентов, проживающих на территории обслуживания поликлиники, всего

х

Х

Х

Х

Мужчин

Х

Х

Х

Женщин

Х

Х

Х

5. Прошло туберкулиновую диагностику в данном месяце ВИЧ-инфицированных пациентов, проживающих на территории обслуживания поликлиники, всего

Мужчин

Женщин

6. Прошло обследование на наличие МБТ в мокроте в данном месяце ВИЧ- инфицированных пациентов, проживающих на территории обслуживания поликлиники, всего

Мужчин

Женщин

5.# Число ВИЧ- инфицированных пациентов, зарегистрированных на территории обслуживания поликлиники, всего

х

По состоя- нию на 1 января Х

По состоя- нию на 1 апреля

По состоя- нию на 1 июля

По состоя- нию на 1 октября

По состоя- нию на 1 января

По состоя- нию на 1 апреля

По состоя- нию на 1 июля

По состоя- нию на 1 октября

Мужчин

Х

Женщин

Х

Ответственный __________________________________________ тел __________________

                    (ФИО и должность разборчиво)

Дата "_____" _________________________ 200 ____ г