Приложение N 4. Путевка для направления пациента в Областной центр профессиональной патологии ГУЗ "ООКБ N 2" г. Оренбург, ул. Невельская, 24

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 марта 2007 г. N 271

            Путевка для направления пациента в Областной центр

                        профессиональной патологии

                              ГУЗ "ООКБ N 2"

                     г. Оренбург, ул. Невельская, 24

                     "______" ____________ 200 ___ г.

1.  ФИО _________________________________________________________________

2.  Дата рождения _______________________________________________________

3.  Адрес проживания ____________________________________________________

4.  Паспорт сер. _____________ N ________________________________________

5.  Страховой полис, паспорт сер. __________ N __________________________

    - страховая компания ________________________________________________

6.  СНИЛС _______________________________________________________________

7.  Место работы ________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

                             (предприятие, цех)

8.  Профессия ___________________________________________________________

9.  Профвредность по профессии __________________________________________

    (указывать пункты приказа МЗ и СР РФ N 83 от 16/VIII.2004)

10. Стаж работы по данной профессии _____________________________________

11. Диагноз _____________________________________________________________

    - сопутствующие заболевания _________________________________________

12. Наименование ЛПУ, направившего пациента _____________________________

13. Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных документов:

    1. подробная выписка из амбулаторной карты пациента

    2. выписка из карты профосмотров

    3. копия трудовой книжки

    4. санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника

    5. данные обследования за последние 2 месяца

    6. рентгенограммы

Лечащий врач ____________________________________________________________

                                         ФИО

Главный врач ____________________________________________________________

                                         ФИО

                                Печать ЛПУ

14. Заключение __________________________________________________________

                             (заполняется врачом ООЦПП)

15. Особые отметки ______________________________________________________

                             (заполняется врачом ООЦПП)

Врач ООЦПП          Специальность            ФИО              Дата