Приложение N 3. Заключительный акт

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 марта 2007 г. N 271

___________________________ Область (город) _______________________ район

                           Заключительный акт

                        от _______________ 200 г.

     по  результатам  периодического  медицинского  осмотра работающих на

предприятии _____________________________________________________________

(пр. N _________  от __________) (полное наименование, фактический адрес)

       Комиссия ЛПУ _____________________________________________________

       в составе:

1.     Врач ЛПУ (председатель комиссии) _________________________________

2.     Представителя администрации ЛПУ (поликлиники) ____________________

3.     Начальника (территориального) отдела  Управления  Роспотребнадзора

       по Оренбургской области __________________________________________

4.     Представителя администрации предприятия __________________________

5.     Представителя профкома предприятия _______________________________

       Установила:

1.     По плану подлежало осмотру _______________________________________

       из них женщин ____________________________________________________

       По уточненному плану _____________________________________________

       из них женщин ____________________________________________________

1.1.   Количество осмотренных ___________________________________________

       из них женщин ____________________________________________________

1.2.   % охвата осмотрами _______________________________________________

       в т.ч. женщин ____________________________________________________

1.3.   Количество лиц, не прошедших медосмотр ___________________________

       Причины __________________________________________________________

                          (Ф.И.О., цех, профессия)

       __________________________________________________________________

2.     Проведенное обследование: приложения к акту NN 1, 2, 3

3.     В результате осмотра выявлено:

3.1.   лиц  с   предварительным   диагнозом   острого   или  хронического

       профзаболевания

       Количество _______________________________________________________

       Из них женщин ____________________________________________________

       __________________________________________________________________

          (цех, участок, ФИО, профессия, вредный фактор, предварительный

                                   диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.2.   Количество лиц с общим заболеванием, выявленных впервые:

       __________________________________________________________________

       (цех, участок, ФИО, возраст, профессия, стаж, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.3.   Количество   лиц,  получивших   инвалидность  по  профзаболеваниям

       впервые:

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

        (цех, участок,  ФИО, диагноз, группа инвалидности, профессия)

3.4.   Количество   лиц, нуждающихся  во  временном  переводе  на  другую

       работу по состоянию  здоровья  (с  исключением   противопоказанных

       производственных факторов)

       _______________________ в т.ч. женщин ____________________________

       - вследствие подозрения на профзаболевание:

1.     __________________________________________________________________

           (цех, участок, ФИО, возраст, профессия, стаж, предварительный

                       диагноз, противопоказанный фактор)

       - вследствие общего заболевания:

1.     __________________________________________________________________

            (цех, участок, ФИО, возраст, профессия, стаж, диагноз,

                           противопоказанный фактор)

3.5.   Количество   лиц,   нуждающихся   в  постоянном переводе на другую

       работу по состоянию   здоровья   (с  исключением противопоказанных

       производственных факторов)

       _______________________ в т.ч. женщин ____________________________

       - вследствие подозрения на профзаболевание:

1.     __________________________________________________________________

           (цех, участок,  ФИО, возраст, профессия, стаж, предварительный

                       диагноз, противопоказанный фактор)

       - вследствие общего заболевания:

1.     __________________________________________________________________

              (цех, участок, ФИО, возраст, профессия, стаж, диагноз,

                            противопоказанный фактор)

3.6.   Количество  лиц,  направленных  на  МСЭ  для  установления  группы

       инвалидности

       __________________________________________________________________

                         (цех, участок, ФИО, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.7.   Количество лиц, подлежащих направлению:

3.7.1. На стационарное лечение __________________________________________

       __________________________________________________________________

             (цех, ФИО, возраст, профессия, стаж, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.7.2. на санаторно-курортное лечение ___________________________________

       __________________________________________________________________

                              (ФИО, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.7.3. В санаторий-профилакторий ________________________________________

       __________________________________________________________________

                              (ФИО, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.8.   Количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании __________

       __________________________________________________________________

                              (ФИО, диагноз)

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

4.     Проверено выполнение акта предыдущего года за 20 __ г.

       __________________________________________________________________

       Результаты выполнения акта

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

5.     По  результатам   периодического  медицинского   осмотра  комиссия

       рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:

5.1.   Директору предприятия

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

5.2.   Председателю профкома

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

5.3.   Главному врачу ЛПУ (поликлиники) _________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

Подписи

Завед. поликлиники  Начальник          Директор предприятия  Председатель

                    отдела Управления                        профкома

                    Роспотребнадзора

                    по Оренбургской

                    области

Врач терапевт

МП                 МП                      МП                   МП