Приложение N 6. Отчет о результатах периодических медицинских осмотров

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 марта 2007 г. N 271

1. Город, район Оренбургской области _______         Квартальная форма

   _________________________________________         Представляют лечебно-профилактические

2. Наименование отчитывающейся организации           учреждения, осуществляющие

   ________________________________________          периодические медицинские осмотры

   ________________________________________          областному Центру профессиональной

                                                     патологии

                                                     Сроки представления: 20 января

                                                     следующего за отчетным года.

                                                   Отчет

                     о результатах периодических медицинских осмотров за 200 __ г.

Количе- ство пред- приятий	Подлежало медосмотру		Количество осмотренных				% охвата осмотра- ми	Выявле- но лиц с подо- зрением на профза- болева- ние	Выявлено лиц с общим заболе- ванием	Нуждаются во временном переводе на другую работу			Нуждаются в постоянном переводе на другую работу			Нуждае- тся в стацио- нарном лечении	Нуждае- тся в санато- рно-ку- рортном лечении
	По плану	На момент осмотра	Всего	Из них жен- щин	В т.ч. осмо- тренных всеми необхо- димыми специа- листами	В т.ч. охвачен- ных всеми необходи- мыми ла- борато- рно-инст- румента- льными исследо- ваниями				Всего	В т.ч. вследс- твие подоз- рения на профза- болева- ние	В т.ч. вследс- твие общего заболе- вания	Всего	В т.ч. вследс- твие подоз- рения на профза- болева- ние	В т.ч. вследс- твие общего заболе- вания
2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Наличие лицензии на проведение экспертизы профпригодности ___________________________

N __________ от _____________________________________

                         (число, год)

Количество врачей, принимающих участие в проведении периодических медицинских осмотров осмотров# ___________________________________________,

из них прошли подготовку по профпатологии в течение последних 5 лет _________________

Руководитель организации ___________________________       _________________________

                                 (ФИО)                             (подпись)

МП

Должностное лицо, ответственное за составление формы _____________________  _________________________  ______________

                                                          (должность)                (ФИО)                (подпись)

_______________________________________      ____________________________________

     (номер контактного телефона)                (дата составления документа)