Приложение N 5. Отчет о результатах периодических медицинских осмотров

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 марта 2007 г. N 271

1. Город, район Оренбургской области _______         Квартальная форма

   _________________________________________         Представляют лечебно-профилактические

2. Наименование отчитывающейся организации           учреждения, осуществляющие

   ________________________________________          периодические медицинские осмотры

   ________________________________________          областному Центру профессиональной

                                                     патологии

                                                     Сроки представления: десятое число

                                                     следующего за отчетным кварталом месяца.

                                                   Отчет

              о результатах периодических медицинских осмотров за _____ квартал 200 __ г.

N	Наи- мено- вание пред- прия- тия	Подлежало медосмотру		Количество осмотренных				% охвата осмот- рами	Выяв- лено лиц с подо- зре- нием на проф- забо- лева- ние	Выяв- лено лиц с общим забо- лева- нием	Нуждаются во временном переводе на другую работу			Нуждаются в постоянном переводе на другую работу			Нуж- дается в ста- циона- рном лече- нии	Нуж- дается в са- натор- но-ку- рорт- ном лече- нии
		По плану	На момент осмотра	Всего	Из них жен- щин	В т.ч. осмо- трен- ных всеми необ- ходи- мыми специ- алис- тами	В т.ч. охвачен- ных всеми необходи- мыми ла- борато- рно-инст- румента- льными исследо- ваниями				Всего	В т.ч. всле- дствие подоз- рения на проф- забо- лева- ние	В т.ч. всле- дствие общего забо- лева- ния	Всего	В т.ч. вследс- твие подоз- рения на профза- болева- ние	В т.ч. всле- дствие общего забо- лева- ния
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
Итого:

Наличие лицензии на проведение экспертизы профпригодности ___________________________

N __________ от _____________________________________

                         (число, год)

Количество врачей, принимающих участие в проведении периодических медицинских осмотров _________________________________,

из них прошли подготовку по профпатологии в течение последних 5 лет _________________

Руководитель организации ___________________________       _________________________

                                 (ФИО)                             (подпись)

                                                                       МП

Должностное лицо, ответственное за составление формы _____________________  _________________________  ______________

                                                          (должность)                (ФИО)                (подпись)

_______________________________________      ____________________________________

     (номер контактного телефона)                (дата составления документа)