Приложение N 3. Форма РЛ-1 "Реестр лекарственных средств, использованных при проведении гемодиализа больным с хронической почечной недостаточностью за период 01.06.2007 - 30.06.2007"

Приложение N 3
Гемодиализ

                                  Реестр

     лекарственных средств, использованных при проведении гемодиализа

             больным с хронической почечной недостаточностью

                    за период 01.06.2007 - 30.06.2007

                                                            Дата (формирования отчета):

                                                                                коды

                                                                           /-----------\

                                               Форма РЛ-1          по ОКУД |           |

                                                                           |-----------|

Учреждение-отправитель (наименование ЛПУ):                         по ОКПО |           |

Вид деятельности: медицинская деятельность                                 |-----------|

Организационно-правовая форма собственности/форма                  по ОКВЭД|           |

собственности: муниципальная                                               |-----------|

Учреждение-получатель: министерство здравоохранения          по ОКОПФ/ОКФС |           |

Оренбургской области                                                       |-----------|

Переодичность#: ежемесячная                                         по ОКПО|           |

Единица измерения (руб.)                                                   |-----------|

                                                                   по ОКУД |           |

                                                                           |-----------|

                                                                   по ОКЕИ |           |

                                                                           \-----------/

N п/п	Торговое наименование лекарственного средства	Численность граждан, получивших лекарственные средства (человек)	Количество отпущенных лекарственных средств ампул/штук	Цена за отпущенные лекарственные средства (ампулу/штуку) (руб.)	Сумма за использованные лекарственные средства (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Итоговая сумма по странице
Итого по реестру

Руководитель лечебного учреждения ________________________/ФИО полностью/

    М.П.

Зав. отделением гемодиализа ______________________________/ФИО полностью/

Главный бухгалтер ________________________________________/ФИО полностью/