Приложение N 2. Форма РБ-1 "Реестр больных, получающих лекарственные средства при проведении гемодиализа за период 01.06.2007 - 30.06.2007"

Приложение N 2
Гемодиализ

            Реестр больных, получающих лекарственные средства

                        при проведении гемодиализа

                    за период 01.06.2007 - 30.06.2007

                                                                             Дата (формирования отчета):

                                                                                                 коды

                                                                                            /-----------\

                                                        Форма РБ-1                по ОКУД   |           |

                                                                                            |-----------|

Учреждение-отправитель (наименование ЛПУ):                                          по ОКПО |           |

Вид деятельности: медицинская деятельность                                                  |-----------|

Организационно-правовая форма собственности/форма собственности: муниципальная     по ОКВЭД |           |

Учреждение-получатель: министерство здравоохранения Оренбургской области                    |-----------|

Переодичность#: ежемесячная                                                    по ОКОПФ/ОКФС|           |

Единица измерения (руб.)                                                                    |-----------|

                                                                                    по ОКПО |           |

                                                                                            |-----------|

                                                                                    по ОКУД |           |

                                                                                            |-----------|

                                                                                    по ОКЕИ |           |

                                                                                            \-----------/

N п/п	Дата проведения гемодиали- за	Ф.И.О., дата рождения гражда- нина, получив- шего лечение	СНИЛС гражда- нина	Код территории постоянной регистра- ции гражданина по ОКАТО	Код ЛПУ	ФИО врача, проводив- шего лечение	Торговое наименова- ние лекарствен- ного средства	Количе- ство отпущен- ных лекарст- венных средств ампул/ штук	Цена за отпущенные лекарствен- ные средств# (за ампулу/ штуку) (руб.)	Сумма за отпущенные лекарственные средства (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	9	8	10	11
1
2
3
4
5
Итоговая сумма по странице
Итого по реестру

Руководитель лечебного учреждения  _________________________________/ФИО полностью/

       М.П

Зав. отделением гемодиализа ________________________________________/ФИО полностью/

Главный бухгалтер __________________________________________________/ФИО полностью/