Приложение N 11. Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

  Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Я _______________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

_____________ года рождения, паспорт (N, серия, выдан кем, ______________

когда) _________________________________________________________________,

проживающий(-ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

находясь на лечении (обследовании, родоразрешения) в отделении __________

_________________________________________________________________________

        (название лечебного учреждения, отделения, номер палаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

добровольно даю свое согласие на внутривенную анестезию _________________

_________________________________________________________________________

 (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической

                                   тактики)

О последствиях __________________________________________________________

                      (возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и   связанным  с  ними  риском,  информирован(-а)  врачом-анестезиологом-

реаниматологом

_________________________________________________________________________

                             (Фамилия, Имя, Отчество)

"______" ____________ _________ г.       Подпись пациента _______________

Расписался в моем присутствии:

Врач-анестезиолог-реаниматолог _______________ (Подпись) ________________

Протокол внутривенной анестезии.

Дата _________________ И/б N ___________________ Время __________________

Антацид ____________________________

Внутривенно дробно: - Тавегил

                    - Атропин 0,1% -

                    - Диприван

                    - Ксефокам

                    - Севоран

Пульс ________________ А/Д ________________ Сатурация ___________________

В/венно-капельно ________________________________________________________

Пробуждение на столе. (да, нет)

Осложнения (да, нет)

Анестезиолог ________________________________