Приложение N 4. Заявление супружеской пары на проведение ЭКО с использованием спермы мужа

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

                        Заявление супружеской пары

              на проведение ЭКО с использованием спермы мужа

Мы, супруги: жена _______________________________________________________

паспорт серия ________________ N ____________________ выдан (когда и кем)

и муж ___________________________________________________________________

паспорт серия ________________ N ____________________ выдан (когда и кем)

_________________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации брака N ____________ выдано ________________,

просим провести  лечение  бесплодия  с  помощью  методов  вспомогательной

репродукции, основанных на экстракорпоральном  оплодотворении  яйцеклеток

спермой мужа, и заключить для этого соответствующий договор.

     Заявляем, что, помимо изложенных лечащему врачу данных  о  состоянии

своего здоровья, мы не имеем  сведений  о  наследственных,  венерических,

психических и др. тяжелых заболеваниях в нашей семье.

     Нам разъяснен порядок проведения лечения бесплодия с  использованием

методов вспомогательной  репродукции,  с  которым  мы  согласны,  и  наша

юридическая ответственность по отношению  к  рожденному  с  помощью  этих

методов ребенку/детям.

     Мы предупреждены о  том,  что  такое  лечение  может  сопровождаться

осложнениями и что с той же частотой, как  и  при  естественным  зачатии,

дети, рожденные  в  результате  применения  вспомогательной  репродукции,

могут иметь отклонения в развитии.

     Нам   известно,   что   проведение   лечения   с   помощью   методов

вспомогательной  репродукции  может  сопровождаться  следующими,   иногда

тяжело протекающими и требующими госпитализации и  оперативного  лечения,

осложнениями: аллергической реакцией на вводимые  препараты,  обострением

хронического   воспалительного   процесса   в   малом   тазу,   синдромом

гиперстимуляции  яичников,  травмой  сосудов  и  органов   малого   таза,

внематочной беременностью, самопроизвольным абортом.

     Мы предупреждены о том, что  введение  препаратов,  используемых  во

время лечения, может сопровождаться  побочными  эффектами,  описанными  в

аннотациях к этим  препаратам  и  медицинской  литературе,  и,  что  если

лечение  проводится  с   использованием   местной   анестезии,   возможны

осложнения, связанные с анестезией.

     Мы обязуемся в случае возникновения и выявления указанных осложнений

за пределами Центра, равно как и в случаях даже минимальных, необъяснимых

другими  причинами  отклонений  в  своем  здоровье  ставить  об  этом   в

известность (помимо  лечащего  врача  по  месту  жительства)  сотрудников

Центра и беспрекословно выполнять их рекомендации.

     Мы согласны с  тем,  что  для  достижения  беременности  в  процессе

лечения  бесплодия  может  потребоваться  микроманипуляционная   техника,

включая введение сперматозоида в яйцеклетку  (ИКСИ).  Решение  вопроса  о

необходимости  применения  этой  техники  целиком  доверяем   сотрудникам

Центра.

Муж _____________________ Жена _____________________ Врач _______________

Дата ____________________________________________________________________