Приложение N 7. Заявление женщины, не состоящей в браке, на проведение искусственной инсеминации с использованием спермы донора

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

                 Заявление женщины, не состоящей в браке,

                 на проведение искусственной инсеминации

                      с использованием спермы донора

Я (Ф.И.О) ______________________________________________________________,

паспорт: серия ________________ N _____________ выдан __________________,

проживающая по адресу ____________________, телефон ____________________,

по моему добровольному  желанию  прошу  провести  мне  лечение  бесплодия

методом искусственной инсеминации (ИИ) с  использованием  спермы  донора,

выбранного мною.

     Я  предупреждена  о  том,  что  лечение  методом  ИИ   может   иметь

осложнения,  связанные  с  оперативным   вмешательством   и   применением

препаратов, влияющих на функцию яичников.

     Мне известно, что  наступившая  в  результате  лечения  беременность

может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться.

     Мне разъяснен порядок проведения лечения методом ИИ и известно, что:

     - для моего лечения может потребоваться не одна попытка прежде,  чем

       наступит беременность;

     - в процессе лечения могут возникнуть  или  быть  выявлены  факторы,

       из-за которых возможно изменение плана или метода лечения на любом

       этапе, вплоть до прекращения программы;

     - лечение может оказаться безрезультатным.

     Мне разъяснено  о  возможности  рождения  детей  с  врожденными  или

наследственными заболеваниями после ИИ.

     Я обязуюсь взять на себя права и обязанности  в  отношении  будущего

ребенка по его воспитанию и  содержанию,  определенные  законодательством

Российской Федерации о браке и семье.

     Заявляю, что изложила врачу все известные  мне  данные  о  состоянии

моего  здоровья,  наследственных,  венерических,  психических  и   других

заболеваниях.

     Я обязуюсь не устанавливать личность донора спермы.

     Я подтверждаю, что внимательно прочла  и  поняла  всю  информацию  о

процедуре, предоставленную мне _________________________________________,

                                          название учреждения

и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне

вопросы  в  этой  области.   На   все   заданные   вопросы   я   получила

удовлетворившие  меня  ответы.   Мое   решение   является   свободным   и

представляет  собой  информированное  согласие   на   проведение   данной

процедуры.

     Оплата  вышеуказанного  лечения  производится   в   соответствии   с

расценками, установленными в ____________________________________________

                                          название учреждения

Подпись

Дата