Приложение N 8. Информированное согласие - заявление на использование спермы донора

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

   Информированное согласие - заявление на использование спермы донора

Мы, супруги:

жена ____________________________________________________________________

                           Ф.И.О., дата рождения,

паспорт (серия, N, кем, когда выдан) ____________________________________

тел. дом.: _________________________, рабочий ___________________________

и муж (Ф.И.О., дата рождения) ___________________________________________

паспорт (серия, N, кем, когда выдан) ____________________________________

проживающие по адресу: __________________________________________________

тел. дом.: ________________________, рабочий ____________________________

просим по нашему добровольному согласию провести  нам  лечение  бесплодия

путем использования спермы донора.

     Мы ознакомлены со следующей информацией:

     - доноры   спермы  проходят  тщательное  медицинское   обследование.

       Обследование     включает    консультации   терапевта,    уролога,

       психоневропатолога.  К  донорству могут быть допущены только люди,

       не имеющие и  не  имевшие в  прошлом  каких-либо  заболеваний. Все

       возможные   предосторожности  были предприняты,  чтобы   исключить

       принадлежность доноров к группам риска по заражению заболеваниями,

       передающимися   половым  путем,   в  том   числе   СПИД   (синдром

       приобретенного   иммунодефицита   человека). Перед  сдачей  спермы

       доноры    проверяются   на  отсутствие   следующих    инфекционных

       заболеваний:  гонорея,   хламидиоз,    уреаплазмоз,  микопрлазмоз,

       сифилис, гепатит В и С, СПИД, цитомегаловирус;

     - сперма донора замораживается, хранится в течение  6-ти  месяцев  и

       может быть использована только после  повторной проверки донора  и

       подтверждения  отсутствия в его организме  возбудителей  указанных

       выше заболеваний;

     - если у донора  выявляется  какое-либо  заболевание  или  возникает

       подозрение  на  наличие  заболевания,  то он исключается из списка

       доноров, а сданная им раннее сперма уничтожается.

     Несмотря  на  предпринятые  предосторожности  для  снижения   риска,

остается вероятность того, что анализы окажутся  ложно  отрицательными  и

СПИД  или  другие  инфекционные   болезни   могут   быть   переданы   при

использовании донорской спермы.

     Несмотря  на  тщательный  отбор  доноров   спермы   (в   том   числе

консультация  врача-генетика  и   кариотипирование)   всегда   существует

некоторый риск того, что при использовании донорской  спермы  могут  быть

переданы наследственные заболевания. Вероятность появления такой  болезни

у ребенка примерно равна или несколько меньше, чем в  целом  в  популяции

Оренбургской области.

     Мы получили информацию о различных  характеристиках  предполагаемого

донора, таких как рост, цвет волос и глаз, группа крови и резус-фактор  и

других.  Указанные  характеристики  нас  устраивают.   Из   предложенного

каталога доноров мы делаем выбор:

     Донор N _________.

     Мы  осведомлены,  что  донорство  является  анонимной  процедурой  и

обязуемся не устанавливать личность  донора  спермы.  Мы  берем  на  себя

равные права и обязанности родителей в отношении родившегося  ребенка  по

его воспитанию и содержанию в соответствии со статьей 51 п.  4  Семейного

кодекса РФ от 08.12.95 г.

     Мы обязуемся не предъявлять  претензии  к  сотрудникам  ГУЗ  ОЦПСиР,

проводившим лечение бесплодия с использованием спермы  донора,  в  случае

появления осложнений,  связанных  с  процедурой,  отсутствия  эффекта  от

лечения, а также в случае рождения ребенка с аномалиями развития или ярко

выраженными   фенотипическими   признаками,   отличающимися   от    нашей

национальности.

     Мы обязуемся оплатить процедуру использования спермы донора в полном

объеме по  действующему  прайс-листу  ГУЗ  ОЦПСиР.  Мы  осведомлены,  что

лечение будет проведено только после оплаты услуги.

Подписи: жена ___________ муж ___________ Дата __________ Врач __________

Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель.