Приложение N 3. Заявление супружеской пары на проведение искусственной инсеминации с использованием спермы мужа

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г.N 819

                 Заявление супружеской пары на проведение

          искусственной инсеминации с использованием спермы мужа

Мы, супруги _____________________________________________________________

Жена ____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., паспортные данные - N, серия, кем и когда выдан паспорт)

Муж _____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., паспортные данные - N, серия, кем и когда выдан паспорт)

проживающие по адресу __________________________________________________,

находимся в зарегистрированном браке,

брачное свидетельство ___________________________________________, просим

ГУЗ  ОЦПСиР  по  нашему  добровольному  согласию  провести  искусственную

инсеминацию спермой мужа, этим берем на себя равные права  и  обязанности

родителей в отношении родившегося ребенка по его воспитанию и  содержанию

в соответствии со статьей 51 п. 4 Семейного кодекса РФ от 08.12.95 г.

Мы обязуемся не предъявлять претензий к врачу, проводившему искусственную

инсеминацию  и  руководителю  данного  лечебного  учреждения     в случае

отсутствия  эффекта  от  применения  метода  искусственной   инсеминации,

рождения ребенка с аномалиями развития.

                                   Подписи: Муж _________________________

                                            Жена ________________________

                                            "___" _____________ 200 __ г.

                                            _____________________________

                                                Подпись лечащего врача