Приложение N 13. Направление на комиссию по вспомогательным репродуктивным технологиям при министерстве здравоохранения Оренбургской области

Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

                               Направление

        на комиссию по вспомогательным репродуктивным технологиям

          при министерстве здравоохранения Оренбургской области

Пациентка Ф.И.О. ________________________________________________________

Паспорт: серия ___________ номер _______________ дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес по прописке: ______________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Брак зарегистрирован __________. Брак не зарегистрирован _______________.

Место работы: ___________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

СНИЛС _______________________ страховой полис ___________________________

Обследование на ЗППП

_________________________________________________________________________

Кровь на краснуху, ЦМВ, ВПГ _____________________________________________

Гистероскопия по показаниям: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гормоны крови:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз основной с указанием шифра по МКБ-10 ____________________________

_________________________________________________________________________

Диагнозы сопутствующие с указанием шифров по МБК-10 _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Избранный метод ВРТ _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предполагаемая  сумма  затрат  на  проведения  ВРТ  у  данной   пациентки

составляет ________________ (без учета средств, необходимых для партнера)

Дата         "_____"  "_____________" 200 __ г.

КЭК N ________  Зам. гл. врача по леч. раб.:

                Врач:

                Врач: