Приложение N 6. Заявление женщины, не состоящей в браке, на проведение ЭКО и ПЭ с использованием спермы донора

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

     Заявление женщины, не состоящей в браке, на проведение ЭКО и ПЭ

                      с использованием спермы донора

Я, ______________________________________________________________________

паспорт: серия ____________ N ________________ выдан ___________________,

проживающая по адресу __________________________, телефон _______________

по моему добровольному  желанию  прошу  провести  мне  лечение  бесплодия

методом ЭКО и ПЭ с использованием спермы донора, выбранного мною.

     Я предупреждена о том, что лечение методом  ЭКО  и  ПЭ  может  иметь

осложнения,  связанные  с  оперативным   вмешательством   и   применением

препаратов, влияющих на функцию яичников.

     Мне известно, что  наступившая  в  результате  лечения  беременность

может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться.

     Мне  разъяснен  порядок  проведения  лечения  методом  ЭКО  и  ПЭ  и

известно, что для моего  лечения  может  потребоваться  не  одна  попытка

прежде, чем наступит беременность; в процессе  лечения  могут  возникнуть

или быть выявлены факторы, из-за которых  возможно  изменение  плана  или

метода лечения на любом этапе, вплоть до прекращения  программы;  лечение

может оказаться безрезультатным.

     Мне разъяснено  о  возможности  рождения  детей  с  врожденными  или

наследственными заболеваниями после ЭКО и ПЭ.

     Я обязуюсь взять на себя права и обязанности  в  отношении  будущего

ребенка по его воспитанию и  содержанию,  определенные  законодательством

Российской Федерации о браке и семье.

     Заявляю, что изложила врачу все известные  мне  данные  о  состоянии

моего  здоровья,  наследственных,  венерических,  психических  и   других

заболеваниях. Я обязуюсь  не  устанавливать  личность  донора  спермы.  Я

подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о  процедуре,

предоставленную мне ____________________________________________________,

                                       название  учреждения

и имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне

вопросы  в  этой  области.   На   все   заданные   вопросы   я   получила

удовлетворившие  меня  ответы.   Мое   решение   является   свободным   и

представляет  собой  информированное  согласие   на   проведение   данной

процедуры.

     Оплата  вышеуказанного  лечения  производится   в   соответствии   с

расценками, установленными в ____________________________________________

                                       название учреждения

Подпись

Дата