Приложение N 10. Согласие на трансвагинальную пункцию фолликулов

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

             Согласие на трансвагинальную пункцию фолликулов

                                   "_______" _________________ 200 ___ г.

                                            "_______" час. "_______" мин.

     Я (ФИО полностью) _________________________________________________,

паспорт (N, серия, кем, когда выдан) ____________________________________

_________________________________________________________________________

получила  всю  необходимую  информацию  о  процедуре  пункции  фолликулов

яичников через влагалище и о возможных осложнениях.

     Даю  согласие  на  проведение  пункции  фолликулов  яичников   через

влагалище, забор фолликулярной жидкости.

     В случае развития осложнений даю согласие на проведение  инфузионной

гемотрансфузионной терапии или по показаниям лапароскопии.

                  Пациент ______________________________

                                   (подпись)

                  Врач _________________________________

                               (Ф.И.О., подпись)

Дата _________________________________