Приложение N 5. Заявление супружеской пары на проведение ЭКО с использованием спермы донора

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

              Заявление супружеской пары на проведение ЭКО

                     с использованием спермы донора

Мы, супруги, жена: ______________________________________________________

паспорт серия ________ N _____ выдан (кем, когда) _______________________

_________________________________________________________________________

и муж: __________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ________ выдан (кем, когда) ____________________

_________________________________________________________________________

по нашему добровольному согласию просим провести  нам  лечение  бесплодия

методом ЭКО.

     В связи с невозможностью использования для лечения нашего  бесплодия

спермы  мужа,  просим  провести  ЭКО  со  спермой   донора,   добровольно

выбранного нами по данным банка спермы.

     Мы  предупреждены  о  том,  что  лечение  методом  ЭКО  может  иметь

осложнения,  связанные  с  оперативным   вмешательством   и   применением

препаратов, влияющих на функцию яичников.

     Нам известно, что  наступившая  в  результате  лечения  беременность

может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться.

     Нам разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО и ЭКО + ИКСИ  и

известно, что:

     - для нашего лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем

       наступит;

     - в процессе лечения могут возникнуть  или  быть  выявлены  факторы,

       из-за  которых,  возможно,  потребуется  изменить  план или  метод

       лечения на любом этапе, вплоть до прекращения программы;

     - лечение может оказаться безрезультатным.

     Нам разъяснено, что частота врожденных и наследственных  заболеваний

у детей после ЭКО не превышает частоты этой патологии в популяции.

     Мы обязуемся взять на себя равные права и  обязанности  родителей  в

отношении будущего ребенка по его воспитанию и  содержанию,  определенные

законодательством России о браке и семье.

     Заявляем, что изложили врачу все известные данные о состоянии нашего

здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях

в нашей семье.

     Мы обязуемся не устанавливать личность донора спермы.

     Мы подтверждаем, что внимательно прочли и поняли  всю  информацию  о

процедуре, предоставленную нам сотрудниками Центра  и  имели  возможность

обсудить с врачом интересующие или непонятные нам вопросы в этой области.

На все вопросы мы получили удовлетворившие нас ответы.

     Наше решение является свободным и представляет собой информированное

согласие на проведение данной процедуры в Центре.

     Адрес и телефон, по которым Центр  может  сообщить  важную  для  нас

информацию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответственность за достоверность информации, указанной заявителем  в

заявлении, несет заявитель.

Подписи: Жена ________________________ Муж ______________________________

Дата ____________________________ Врач __________________________________