Приложение N 9. Согласие на стимуляцию овуляции

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

                     Согласие на стимуляцию овуляции

     Я (Ф.И.О.) ________________________________________________________,

Паспорт (N, серия, когда и кем выдан) ___________________________________

_________________________________________________________________________

получила всю необходимую информацию о процедуре стимуляции овуляции  и  о

возможных осложнениях.

     Даю согласие на  проведение  стимуляции  овуляции  с  использованием

препаратов: Декапептил, Пергонал,  Менопур,  Пурегон,  Меногон,  Хорагон,

Профази и других, выбранных лечащим врачом в дозировках, подобранных  мне

индивидуально.

     В  случае  возникновения  осложнений  даю  согласие  на   проведение

необходимого лечения в полном объеме.

                  Пациент ______________________________

                                  (подпись)

                  Врач _________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)