Приложение N 12. Согласие на перенос эмбриона(-ов)

Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 25 июня 2007 г. N 819

                    Согласие на перенос эмбриона(-ов)

Я, ______________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Паспорт (N, серия, кем и когда выдан) ___________________________________

получила всю необходимую информацию о процедуре переноса  эмбриона(-ов) в

полость матки.

Даю согласие на перенос _____________ эмбриона(-ов) посредством катетера,

                        (количество)

вводимого через шейку матки в полость матки.

В случае развития  осложнений  даю  согласие  на  проведение  необходимой

терапии в полном объеме.

                  Пациент ______________________________

                                    (подпись)

                  Врач _________________________________

                               (Ф.И.О., подпись)

                  Дата _________________________________