Приложение N 1. Учетная форма N 025-13/у-07 "Талон амбулаторного пациента"

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 5 июля 2007 г. N 866

                                                              Лицевая сторона талона амбулаторного пациента

-------------------------------- начало лицевой стороны ---------------------------------------------------

Название ЛПУ (печатается в типографии)                         Медицинская документация Форма N 025-13/у-07

Адрес ЛПУ (печатается в типографии)                             Утверждена приказом МЗ Оренбургской области

                                                                                    от 5 июля 2007 г. N 866

                                  Талон амбулаторного пациента

        Номер участка _____________________________ Код лица __________________________________

1.  Ф.И.О. ____________________________ 2. Пол м - 1 ж - 2 3. Дата рожд. __________________________________

4.  Док., удост. личн: наим. _________________________________ Серия и N __________________________________

5.  СНИЛС _________________________________________________________________________________________________

6.  Житель:  Оренбургской обл.: дан.  муниц.  образов. - 1.1, др. муниц. образ. - 1.2; др. субъекта РФ - 2;

    др. государства - 3 городской - 1; сельский - 2;

7.  Адрес жит.: по регистр. _______________________________________________________________________________

    факт. _________________________________________________________________________________________________

8.  ОМС:СМО: полис: серия и N _____________________________________________________________________________

    наименование ___________________________________________ адрес ________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    Прикрепление к данному  АПУ: да - 1;   нет - 2  ЛПУ   по прикреплению _________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    Отсутствие полиса по причине: реб. 0 - 6  мес. - 1;  доставлен по  экстр.  показ-ям - 2, в т.ч. в сост.

    псих. расстройства - 2.1, в сост. нарушения созн.- 2.2.

9.  ДМС: СМО: наименование ________________________________________________________________________________

    адрес _________________________________________________________________________________________________

    Полис: серия и N ______________________________________________________________________________________

10. Социальный статус в т.ч. занятость: работающий - 1, в т.ч. раб. бюджет. организации - 1.1,  в т.ч. раб.

    учр. здравоохр. - 1.1.1, из них работник данного ЛПУ - 1.1.1.1; военнослужащий - 2 (код _____________);

    член семьи военнослужащего - 3, в т.ч. пострадавшего при исполнении воинского долга - 3.1; неработающий

    - 4; пенсионер - 5; учащийся, студент - 6; неорганизованный до 17 лет вкл - 7; посещает ДДУ - 8; прочие

    - 9; БОМЖ - 10; неизвестный - 11.

11. Место работы/учебы/должность: _________________________________________________________________________

12. Кем направлен _________________________________________________________________________________________

13. Случаи поликлинического обслуживания (СПО):

	Дата первого посещения	Код должн. вр/ ср. мед. раб	Таб. N врача/ ср. мед. раб	Первичность СПО	Цель СПО	Вид посещ.	Место посещ.	Тип посещ.	Код внеш. усл.	Кол-во посещ.	Кол-во дней	Исход СПО	Таб. N М/с
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
3
4
5
6
7

13.4) СПО в текущем году с  дан.  забол.: первичный - 1,  повторный  - 2 13.5)  Цель  СПО:  леч-диагн  - 1;

консульт - 2; диспансерная: осмотр "Д"  б-ного - 3.1  протоворе-цидив  леч. "Д" б-го - 3.2 в  т.ч.  провед.

ИПР - 3.2.1, всеобщ.  диспансер. - 3.3,  ДДР - 3.4,  ДПМО - 3.5;  профосмотр - 4  13.6) Вид  посещения:  по

поводу заболевания - 1;  профилактическое - 2 13.7) Место посещения: прием в амб-поликл. учр. (подразделен)

- 1; в приемном отделении (покое) - 2; на дому - 3; на выезде: в участковой  больнице -  4.1, в амбулатории

- 4.2, на ФАПе - 4.3, в здравпункте - 4.4 13.8) Тип посещ. на дому: по вызову - 1;  активно  (патронаж) - 2

13.12)  Исход СПО:  Закончен:  с достижением  результата - 1.1;  направлен  на  консульт  в др.  АПУ - 1.2;

направление на консультацию с целью  определения необходимости оказания ВМП - 1.2.1; направлен в стационар:

круглосуточный - 1.3.1. ДС при БУ - 1.3.2, ДС при АПУ - 1.3.3, СнД - 1.3.4; СПО закончен по вине пациента -

1.4; умер - 1.5; при изменение места, типа посещения; переводе к др. врачу - 2.

-------------------------------- конец лицевой стороны ----------------------------------------------------

                                                             Обратная сторона талона амбулаторного пациента

------------------------------- начало обратной стороны ---------------------------------------------------

Основ - 1 Сопут - 2	Диагнозы	Код МКБ	Хар. заб	Нал. об.	Вместо раннее зарег. диагн.		Таб. N врача	Диспансерный учет
					Код МКБ	Дата регистра- ции		Состоя- ние	Группа	Дата след. явки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

14.4) Характер  заболевания:   отсутствует  - 0,  острое - 1,   впервые  (в жизни)  выявленное  хроническое

     - 2, известное хроническое первичное - 3, известное хроническое повторное - 4

14.5) Обострение (для заболеваний 2, 3, 4): есть - 8, нет - 0

14.9) Состояние "Д"  учета:  взят - 1; состоит - 2; снят  по причине: выздоровление  - 3.1,  переезд - 3.2,

     смерть - 3.3, перевод к др. врачу - 3.4, прочие - 3.5

14.10) Группа "Д" учета: первая - 1, вторая - 2, третья - 3

15. Вид травмы: производственная:  в  промыш. - 1;  в  с/х - 2;  транспорт. - 3, в т.ч. автодорожная - 3.1;

    прочие - 4; не связанная с производством: бытовая - 5;   уличная - 6; транспорт. - 7, в т.ч. автодорож.

    - 7.1; школьн. - 8; спорт. - 9; прочие - 10 код МКБ ___________________________________________________

16. Временная  нетрудоспособность  (заполняется  только  при  закрытии  случая ВН)  вид  документа:  листок

    нетрудоспособности - 1, справка - 2  код  МКБ случая ВН ___________ дата открытия случая ВН (первичного

    листка ВН) _________ дата закрытия случая ВН _________ вид  ВН:  заболевание - 1;   уход - 2,    в т.ч.

    работником учр. здравоохр. - 2.1; отпуск по беременности и родам - 3; сан. - кур. Лечение - 4; карантин

    - 5 для ВН по уходу: пол: М - 1, Ж - 2 возраст (лет) ______________

17. Категория льготности согласно приказа ГУЗО N 77 от 11.02.2005 г.:  - 1 - федеральный  бюджет (01 - 10),

    2 - областной бюджет (11 - 14), 3 - муниципальный бюджет (23 - 56) __________________________

18. Инвалидность: установ. впервые - 1, подтверждена - 2, изменена - 3,снята - 4 код МКБ группа: 1 гр. - 1,

    2 гр. - 2, 3 гр. - 3

19. Направлен на восстановит. лечение.: в больницу/отделение восстановительного  лечения - 1;  в  отделение

    долечивания санаторного учреждения - 2

20. Вид оплаты посещения: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные  услуги - 4; другой - 5

23  Дата оконч. сл. _______________________

24. Таб. N вр., законч. случ. _____________

21. Хирургические операции						Вид оплаты
Дата	Таб. N вр.	Таб. N м/с	Наименование операции	Код операции	Код анест.	Опер	Анест
---------------	--------	--------	-----------------------------	----------	----------	---------	---------

------------------------------

*) Вид оплаты: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные услуги - 4; другой - 5

22. Прочие услуги на платной основе

                                                       25. Оценки эксперта

                                                       /--------------------------------------------------\

                                                       | СК | ОД | ОДМ | ОКЛ | ОР | ВД | УКЛ/УКД | Таб. N |

                                                       |    |    |     |     |    |    |         | эксп.  |

                                                       |----+----+-----+-----+----+----+---------+--------|

                                                       |    |    |     |     |    |    |         |        |

                                                       \--------------------------------------------------/

Дата	Таб. N врача	Таб. N М/с	Наименование услуги	Код услуг	Вид оплаты
----	--------	--------	------------	-------	--------

-------------------------------- конец обратной стороны ---------------------------------------------------