Приложение N 2. Инструкция по заполнению учетной формы N 025-13/у-07 "Талон амбулаторного пациента"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 5 июля 2007 г. N 866

Инструкция по заполнению учетной формы N 025-13/у-07
"Талон амбулаторного пациента"
(утв. приказом МЗ Оренбургской области от 5 июля 2007 г. N 866)

Талон амбулаторного пациента (далее Талон, ТАП) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом случае поликлинического обслуживания (СПО) пациента. Талон имеет многофункциональное назначение, в нем содержится информация о пациенте, враче, объеме оказанной помощи. Предусматривается возможность регистрации в одном Талоне сведений о нескольких СПО, выполненных врачами различных специальностей.

Талон по форме N 025-13/у не предназначен для регистрации деятельности врачей-стоматологов.

Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту.

Посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

Учету подлежат следующие посещения:

- врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, урологов, отоларингологов и т.д., включая заведующих отделениями);

- психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);

- врачей здравпунктов, цеховых терапевтов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием на здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема;

- врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для амбулаторного приема дни, при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения (районные больницы, участковые больницы и амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты);

- посещение больного или родственника больного для повторной выписки рецепта (онкопатология, сахарный диабет и др.);

- врачей-инфекционистов, проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге (семье) инфекционного заболевания;

- консультации амбулаторных больных врачами стационара, для учета которых оформляется Талон на общих основаниях;

- случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, для учета которых помимо записи в "Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации" (ф. N 001/у) или "Журнале регистрации амбулаторных больных" (ф. N 074/у) заполняется Талон амбулаторного пациента;

- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре.

Примечание: Посещения в течение дня больным одного и того же врача учитывается как одно посещение.

В больнице сестринского ухода посещения показываются только при наличии врачебной должности.

Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах, профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих промышленных предприятий, работников детских, коммунальных и других учреждений, включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях), при наличии соответствующей записи о проведенной работе в медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у), истории развития ребенка (ф. N 112/у), медицинской карте ребенка (ф. N 26/у).

Не подлежат учету как посещения врачей:

- случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи;

- обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.;

- случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;

- консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями (КЭК);

- посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов).

Примечание: посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии).

Данные о пациенте (строки 1 - 10 Талона) заполняются в регистратуре вручную либо с помощью программного средства в зависимости от организации работы лечебного учреждения. Часть сведений вписывается, а соответствующие позиции обозначаются (при ручном заполнении - путем обведения в кружок). Прочие данные заполняются при обслуживании пациента в лечебно-диагностическом подразделении аналогично. Ответственность за оформление и своевременную сдачу ТАП для статистической обработки (в трехдневный срок) несет лечащий врач. Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция статистического контроля) проверяет правильность оформления ТАП, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д.

Последующая автоматизированная обработка Талона позволяет осуществлять:

- формирование и актуализацию регистра прикрепленного населения;

- определение числа лиц из прикрепленного населения, пользующихся медицинской помощью в течение года;

- выделение всех "иногородних" среди обративших, в т.ч. выполнение ЛПУ областных и межрайонных функций по оказанию помощи жителям Оренбургской области;

- сбор статистической информации по каждому СПО, оказанным медицинским услугам, проведенным операциям, временной нетрудоспособности и инвалидности;

- формирование всех видов статистических отчетов ЛПУ по амбулаторно-поликлинической помощи;

расчеты за оказанную медицинскую помощь по видам оплаты, взаиморасчеты между ЛПУ;

- анализ объема работы каждого врача-специалиста, всех врачей одноименной должности, специальности, отделения, поликлиники, ЛПУ в целом.

- анализ результатов экспертизы качества оказанной помощи.

На базе информации, содержащейся в Талоне, может быть построена система планирования деятельности поликлиники, а также система дифференцированной оценки и оплаты труда медработников.

Порядок заполнения формы

В верхней части Талона вносится наименование ЛПУ, амбулаторно-поликлинического подразделения (АПУ), номер участка, а в строке "код лица" номер медицинской карты амбулаторного больного либо другой идентификационный номер пациента, принятый в данном АПУ.

Пункт 1 - Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом вносится "не идентифицирован" (при этом в пункте "Социальный статус" отмечается "неизвестный" - 11). "Не идентифицирован" вместо Ф.И.О. проставляется и при приеме пациентов в кабинетах анонимного лечения.

Пункт 2 - Отмечается пол пациента.

Пункт 3 - Дата рождения указывается в формате "число, месяц, год". Например, запись даты "1 октября 2004 года" должна иметь вид: 01.10.2004.

Пункт 4 - Регистрируются данные (серия, номер) паспорта или другого документа, удостоверяющего личность (для детей - данные документа родителя или опекуна). Обязательно заполняется при отсутствии страхового полиса ОМС, а также когда пациент застрахован за пределами Оренбургской области.

Пункт 5 - СНИЛС отмечается: 1) работающим; 2) получающим пенсию (по возрасту, льготная пенсия, по инвалидности, за потерю кормильца, дети инвалиды и др.); 3) на детей поля не заполняются.

Пункт 6 - Отмечается согласно месту жительства по постоянной регистрации, жителем какого субъекта РФ или иностранного государства является пациент; для населения Оренбургской области указывается - это житель данного или другого муниципального образования. Отмечается, жителем городского или сельского поселения является пациент (городскими поселениями считаются населенные пункты, утвержденные законодательными актами в качестве городов и поселков городского типа, все остальные населенные пункты считаются сельскими).

Пункт 7 - Адрес: Указывается в соответствии с данными паспорта полный адрес места жительства по постоянной регистрации ("прописке"): государство (РФ, Казахстан, Германия и т.д.), субъект Российской Федерации (Оренбургская область, Краснодарский край, республика Башкортостан, г.Москва и т.д.), район, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), улица, дом, квартира.

Адрес места фактического проживания вписывается только при несовпадении с адресом регистрации.

Пункт 8 - ОМС: Если вид оплаты - обязательное медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный Фонд ОМС, филиал ТФОМС). Адрес указывается только для СМО, находящихся за пределами Оренбургской области.

Указывается прикрепление на обслуживание пациента к данному ЛПУ, если "нет", обязательно вписывается наименование ЛПУ по прикреплению, что необходимо для взаиморасчетов в системе ОМС.

Пункт 9 - Заполняются все позиции при случае поликлинического обслуживания пациента по ДМС или при оплате отдельных услуг по ДМС.

Пункт 10 - Отмечается социальный статус пациента или занятость. Дополнительно фиксируется работа в бюджетных организациях, финансируемых из местного или областного бюджета (для оплаты профилактических осмотров по приказу N 90 из фонда ОМС), а из них в учреждениях здравоохранения (для формирования соответствующей ф. N 16-ВН).

Для военнослужащих (2) или членов семей военнослужащих (3) обязательно указывается (позиция - код) ведомственная принадлежность по классификатору:

- пограничные войска - 1

- внутренние войска - 2

- войска федеральной службы безопасности - 3

- железнодорожные войска - 4

- войска гражданской обороны - 5

- войска МЧС - 6

- войска спецсвязи России - 7

- вооруженные силы - 8

- другие войска, воинские формирования (строительные, горноспасательные части, воинские формирования за пределами России) - 9. Позиция "пенсионер" (5) отмечается только для неработающих пенсионеров.

Пункт 11 - Вписывается наименование места работы (или учебы), согласно записи в страховом полисе. Предусматривается возможность формирования справочника учреждений и других организаций исходя из потребностей конкретного ЛПУ. Место работы и должность указывать полностью.

Пункт 12 - "Кем направлен" (ЛПУ, подразделение, специалист, конкретный врач, и т.д.) - позиция может быть использована ЛПУ по своему усмотрению, предусматривается возможность формирования собственного справочника.

Пункт 13 - В данную таблицу вводятся сведения о СПО, причем, как указано выше, это может быть несколько СПО в одном Талоне от врачей различных специальностей

Заполнение граф таблицы СПО:

Графа 1 - Дата первого посещения указывается в формате "число, месяц, год" (01.10.04)

Графа 2 - Указывается код должности врача-специалиста, например, для врачей-терапевтов: врач-терапевт, врач-терапевт участковый городского врачебного участка, врач-терапевт приписного врачебного участка, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач-терапевт подростковый, заведующий поликлиническим терапевтическим отделением.

Указываются коды должностей врачей-специалистов в соответствии с таблицей 2100 формы N 30 "Сведения о лечебно-профилактическом учреждении".

Графа 3 - В качестве кода врача указывается табельный номер, принятый в ЛПУ. Код среднего медицинского работника указывается при ведении самостоятельного приема этим медработником во врачебном амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении), врачебном здравпункте при наличии у ЛПУ соответствующего разрешения ГУЗО области.

Графа 4 - Первичным или повторным является СПО в текущем году с данным заболеванием в данном ЛПУ у врача данной специальности. "Первичность" для каждого СПО отмечается по диагнозу основного заболевания.

Графа 5 - Цель СПО: указывается только один из необходимых пунктов обозначения цели в соответствии с "подтабличником" 13.5.

ДДР - 3.4 (дополнительная диспансеризация работающих), дополняется не указанным 3.5 ДПМО (дополнительные периодические мед. осмотры для лиц, имеющих проф. вредность).

Графа 6 - Вид посещения: по поводу заболевания или профилактическое.

К посещениям по поводу заболевания следует относить:

- посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;

- посещения для лечения;

- посещения диспансерным контингентом в период ремиссии (диспансерная цель 3.1, 3.2, в т.ч. 3.2.1 - ИПР (индивидуальная программа реабилитации) инвалидов);

- посещения больными в связи с оформлением на МСЭ, санаторно-курортной карты, открытие и закрытие листка нетрудоспособности, получение справки о болезни ребенка, направление на аборт по медицинским показаниям, по поводу патологии беременности, после абортов по медицинским показаниям, а также по поводу консультаций у специалистов, даже если врач при этом не находит никакой патологии по своей специальности.

К профилактическим посещениям следует относить:

- посещения по поводу: осмотров при поступлении на работу, учебу, в дошкольное учреждение, при направлении в учреждения отдыха; осмотров контингентов, подлежащих периодическим осмотрам (при плановом периодическом осмотре в т.ч. на дому, например ИОВ, даже при наличии заболеваний, цель 4-я и посещение профилактическое); осмотров населения при проведении ежегодной диспансеризации (цель 3.3, посещение профилактическое); осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний);

- посещения беременных при нормальной беременности (цель 1); посещения женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт (цель 1); по поводу медицинских абортов, проводимых в амбулаторных условиях, применения противозачаточных средств; после медицинских абортов, проведенных в стационаре и т.д.;

- патронажное посещение здоровых детей первого года жизни, работа врачей призывных комиссий, повторные обходы врачей инфекционистов во время вспышки инфекционных заболеваний.

Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание, но диагноза не поставил и направил пациента к соответствующему специалисту для установки диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как профилактическое. Посещение же у консультирующего специалиста в случае установления диагноза должно быть учтено как посещение по поводу заболевания.

Графа 7 - Отмечается в соответствующей позиции место оказания медицинской помощи пациенту.

Если врач поликлиники осуществляет осмотр больного в стационаре любого типа, место посещения обозначается как прием в АПУ.

При консультациях амбулаторных больных врачами стационара место посещения указывается как прием в АПУ, либо, в соответствующих случаях, на дому, на выезде.

Графа 8 - Указывается тип посещения на дому "по вызову" или "активное" (патронажное) как для посещений по поводу заболевания, так и профилактических.

Графа 9 - Код внешней услуги. Указывается по соответствующему справочнику "Положения о порядке информационного обмена в системе ОМС Оренбургской области".

Графа 10 - Проставляется суммарное количество посещений по СПО у каждого врача специалиста.

Графа 11 - Указывается суммарное количество дней лечения по каждому СПО при его закрытии.

Графа 12 - Обозначается исход при законченном СПО, либо отмечается пункт 2 - изменение места, типа посещения или перевод к другому врачу.

Переводом к другому врачу считается передача для продолжения того же СПО, с той же целью, как правило, лечебно-диагностической, как от врача к врачу одной специальности (по дежурству, по уходу в отпуск и т.п.), так и передача к врачу другой специальности.

Законченным считается СПО независимо от исхода: достижение результата в соответствии со стандартом - 1.1; направление на консультацию в другое АПУ (амбулаторно-поликлиническое# учреждение, подразделение) как данного, так и другого ЛПУ - 1.2; направление на консультацию с целью определения необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи - 1.2.1; направление в стационар любого типа - круглосуточный 1.3.1, ДС при БУ (дневной при больничном учреждении) 1.3.2, ДС при АПУ (дневной при амбулаторно-поликлиническое учреждении, подразделении) 1.3.3, СнД (стационар на дому) 1.3.4. СПО может быть также закончен по вине пациента (отказ от диагностики и лечения, неявка и т.п.) - 1.4 или в результате смерти пациента - 1.5.

Пункт 14 - Таблица регистрации диагнозов и диспансерного учета. Выносятся заключительные диагнозы основных и сопутствующих заболеваний в точном соответствии с листом уточненных диагнозов медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у). Для одного заболевания в графе 3 отмечается только один из предлагаемых МКБ-10 кодов. На основании информации данной таблицы Талона о зарегистрированных заболеваниях формируется отчетная форма N 12.

В случае изменения зарегистрированного при законченном ранее СПО диагноза, необходимо указать код МКБ и дату предыдущей регистрации (графы 6, 7). Примеры случаев перерегистрации: 1) Врачом поликлиники был поставлен диагноз "острый инфаркт миокарда", СПО закрыт, пациент направлен в стационар, где указанный диагноз не подтвердился, а выставлена "ИБС, стабильная стенокардия"; 2) Изменение ранее зарегистрированного диагноза возможно после консультации в другом АПУ у "узкого специалиста" (СПО был закончен с исходом 1.2); 3) Возможно изменение ранее зарегистрированного диагноза в случае его уточнения тем же врачом при следующем СПО и т.п.

Графы 9, 10 и 11 - "Диспансерный учет" - отмечаются в случаях поликлинического обслуживания с любой целью при взятии на диспансерный учет, а также у пациентов, подлежащих осмотру в соответствии с планом диспансерного наблюдения.

Пункт 15 - Вид травмы. Заполняется на основании устного заявления пациента или направившего учреждения: отмечается только одна позиция из приведенного на 2-х строках перечня, определяющего вид травмы (в верхней строке - производственные, в нижней строке - не связанные с производством).

При необходимости указывается внешняя причина заболевания, травмы, отравления, некоторых др. последствий воздействия внешних причин или смерти с указанием кода по МКБ-10 (V01-Y98).

Пункт 16 - Заполняется только при закрытии данным ЛПУ (подразделением) случая временной нетрудоспособности (ВН). Указывается вид документа, код по МКБ-10 СПО с ВН, вид ВН. Указать дату открытия случая (первичного листка ВН), независимо от того в каком ЛПУ (подразделении) он был выдан, и дату закрытия. Для случаев ухода обязательно указать пол и возраст лица, имеющего ВН.

Пункт 17 - Указывать код категории льготности согласно приказу ГУЗО от 11.02.2005 г. N 77 "Об утверждении кодов льготных категорий граждан" в соответствии с проставляемым кодом на льготном рецепте.

Пункт 18 - Заполняется ретроспективно только при оформлении посыльного листа на МСЭ (ф. N 88) у взрослого или у ребенка (ф. N 80) после получения результатов освидетельствования.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеются в виду формы N 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу" и N 080/у-97 "Направление на ребенка до 16 лет для проведения медико-социальной экспертизы"

Пункт 19 - Отмечается соответствующая позиция при направлении на восстановительное лечение.

Пункт 20 - Указывается вид оплаты за посещения. С учетом наличия в настоящее время расхождений между учетными и отчетными формами МЗ РФ (введение в учет "другого" вида оплаты и отсутствие его в отчетных формах) позиция 5 остается (вероятно временно) невостребованной.

Пункт 21 - Заполняются все необходимые графы. Коды операций и коды анестезий по утвержденным ГУЗО области справочникам. Необходимо указать вид оплаты.

Пункт 22 - Указываются прочие услуги на платной основе, кроме операций и анестезий, которые были оказаны пациенту дополнительно, сверх программы госгарантий (по ОМС или бюджету), в соответствии с разрешенным ГУЗО области перечнем для данного ЛПУ.

Пункт 23 - Проставляется дата окончания СПО у основного врача-специалиста.

Пункт 24 - Указывается код (табельный номер) основного врача, закончившего СПО.

Пункт 25 - Вносятся оценки экспертной шкалы и табельный номер врача, проводившего экспертизу, при наличии в ЛПУ соответствующей внутри-учрежденческой системы контроля качества медицинской помощи.

СК - сложность курации; ОД - обоснование диагноза; ОДМ - оценка диагностических мероприятий; ОКЛ - оценка качества лечения; ОР - оценка результатов; ВД - ведение документации; УКЛ - уровень качества лечения.