Приложение N 4. Форма РЛ-1 "Реестр лекарственных средств, отпущенных при оказании льготной и бесплатной лекарственной помощи"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 мая 2006 г. N 446

                                  Реестр

   лекарственных средств, отпущенных при оказании льготной и бесплатной

      лекарственной помощи в соответствии с _________________________

                        за _______________ 2006 г.

                                  месяц

                                                                 Дата ___________

                                                                                                коды

                                                                                     /-------------\

                                                       Форма РЛ-1            по ОКУД |             |

                                                                                     |-------------|

Учреждение - отправитель:                                                    по ОКПО |   51005849  |

                                                                                     |-------------|

Вид деятельности: Фармацевтическая деятельность                             по ОКВЭД |             |

                                                                                     |-------------|

Организационно-правовая форма собственности/форма собственности:       по ОКОПФ/ОКФС |             |

                                                                                     |-------------|

Учреждение-получатель:                                                       по ОКПО |   11594014  |

                                                                                     |-------------|

Периодичность: ежемесячная                                                   по ОКУД |             |

                                                                                     |-------------|

Единица измерения (руб.)                                                     по ОКЕИ |             |-

                                                                                     \-------------/

N п/п	Торговое наименование лекарственного средства	Численность граждан, получивших лекарственные средства (человек)	Кол-во рецептов (штук)	Количество отпущенных лекарственных средств упаковок/штук	Цена возмещения за отпущенные лекарственные средства (упаковку/ штуку)	Сумма за отпущенные лекарственные средства
Итоговая сумма по странице						0,00
Итого по реестру						0,00

Руководитель аптечного учреждения _____________ /               /

       М.П.

Главный бухгалтер _________________________ /               /