Приложение. Информированное согласие на проведение терапии против гепатитов В и C

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
и Территориального управления Роспотребнадзора
от 1 октября 2007 г. N 1164/185-о.д.

  Информированное согласие на проведение терапии против гепатитов В и C

     Я __________________________________________________________________

19 ___ года  рождения, настоящим подтверждаю свое  добровольное  согласие

на  проведение  мне  противоретровирусной  терапии  гепатитов  В  и  C  с

использованием следующих препаратов _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной  терапии

необходимо,  разъяснено  действие  назначаемых  мне  препаратов,  что   я

получил(а)   информационный   листок   для   больного    и    ознакомился

(ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому  я,

в случае необходимости могу связаться  с  моим  лечащим  врачом  или  его

замещающим.

     Я осознаю:

     1. Что назначаемое мне лечение направлено на подавление  размножения

вируса.

     2. Что назначенное мне лечение в любой момент может быть  прекращено

по-моему собственному желанию, или по решению лечащего врача, в том числе

и из-за несоблюдения мною режима приема препаратов  или  обследования.  В

случае прекращения лечения по решению лечащего  врача,  мне  должны  быть

разъяснены причины этого решения.

     3.  Что  назначаемые  мне  лекарственные   препараты   разрешены   к

применению в России.

     4. Что, как  и  любое  лекарственное  средство,  они  могут  вызвать

некоторые  побочные   реакции,   информация   о   которых   приведена   в

информационном   листе   для   больного,   с   которым   я    ознакомился

(ознакомилась).

     Я обязуюсь:

     1. Проходить медицинское обследование для контроля  за  лечением  по

установленному  графику,  заполнять  предусмотренные  для  этого  анкеты,

сдавать на анализы кровь и мочу.

     2.  Принимать  назначенные  мне  лекарственные  препараты  строго  в

соответствии с предписанием лечащего врача.

     3. Сообщать лечащему врачу обо всех  изменениях  в  состоянии  моего

здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток),

если я считаю, что  эти  изменения  связаны  с  приемом  назначенных  мне

препаратов.

     4. Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо, не

назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются  другим

врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием  этих  лекарств

неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать  об  этом

лечащему врачу.

Подпись больного ________________________       Дата ____________________

Врач ____________________________________       Дата ____________________