Приложение N 3. Форма N 67-ОММУ-С "Сведения о предоставлении высокотехнологической медицинской помощи областным или муниципальным медицинским учреждениям"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 15 января 2008 г. N 26

Отраслевое статистическое наблюдение

Сведения о предоставлении высокотехнологической медицинской помощи областным или муниципальным медицинским учреждениям за ____________________________ 200 ___ г. (квартал, год) Сводные сведения

/----------------------------------------------------------------------\            /-------------------\

|Представляют:                         |     Сроки представления       |            | Форма N 67-ОММУ-С |

|--------------------------------------+-------------------------------|            \-------------------/

|Областные и муниципальные медицинские |ежемесячно, не позднее 5 числа |

|учреждения оказывающие ВМП            |месяца, следующего за отчетным |

|                                      |периодом;                      |

|                                      |поквартально, не позднее 5     |              Утверждена

|                                      |числа месяца, следующего за    | приказом МЗ Оренбургской области

|                                      |отчетным периодом;             |    от 15 января 2008 г. N 26

|                                      |за год - не позднее 15 января  |

\----------------------------------------------------------------------/ /------------------------------\

                                                                         |ежемесячная,      квартальная,|

                                                                         |годовая                       |

                                                                         \------------------------------/

                                                                                    подчеркнуть

Наименование отчитывающейся организации (ОММУ) ________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________________________________________________

Код формы по ОКУД	код
	Отчитывающейся | Территории по ОКАТО | Министерства (ведомства), организации по ОКПО | | органа управления по ОКОГУ ---------------------------+-----------------------+-----------------------------

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты

т. 1000

N п/п

Профиль ВМП

Вид ВМП

Субъект Российской Федерации, откуда направлен больной

Число больных, направленных в ОММУ

Число больных получивших ВМП

Фактические финансовые затраты на пролеченных больных1 (тыс. руб.)

Число отсро- ченных госпи- тали- заций

Число отказов в гос- питали- зации

наимено- вание

код

наимено- вание

код

код

наимено- вание

всего

в т.ч. повторно

всего

в т.ч. дети

средства федера- льного бюджета

средства субъекта Российс- кой Федера- ции

иные

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого по всем видам в ОММУ

х

х

х

х

"____" _______________ 200 __ г.                        Руководитель учреждения ______________________________

                                                                                        подпись, печать

__________________________________________

    (фамилия, телефон исполнителя)