Приложение. Форма N 67-ОММУ "Сведения о предоставлении высокотехнологической медицинской помощи областным или муниципальным медицинским учреждениям"

Приложение
к форме N 67-ОММУ-с
утвержденной приказом МЗ Оренбургской области
от 15 января 2008 г. N 26

Отраслевое статистическое наблюдение

Сведения о предоставлении высокотехнологической медицинской помощи областным или муниципальным медицинским учреждениям за ____________________________ 200 ___ г. (квартал, год) Полицевая

/----------------------------------------------------------------------\            /-------------------\

|Представляют:                         |     Сроки представления       |            |  Форма N 67-ОММУ  |

|--------------------------------------+-------------------------------|            \-------------------/

|Областные и муниципальные медицинские |ежемесячно, не позднее 5 числа |

|учреждения, оказывающие ВМП           |месяца, следующего за отчетным |

|                                      |периодом;                      |

|                                      |поквартально, не позднее 5     |              Утверждена

|                                      |числа месяца, следующего за    | приказом МЗ Оренбургской области

|                                      |отчетным периодом;             |    от 15 января 2008 г. N 26

|                                      |за год - не позднее 15 января  |

\----------------------------------------------------------------------/ /------------------------------\

                                                                         |ежемесячная,      квартальная,|

                                                                         |годовая.                      |

                                                                         \------------------------------/

                                                                                    подчеркнуть

Наименование отчитывающейся организации (ОММУ) ________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________________________________________________

Код формы по ОКУД	код
	Отчитывающейся | Территории по ОКАТО | Министерства (ведомства), организации по ОКПО | | органа управления по ОКОГУ ---------------------------+-----------------------+-----------------------------

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты

т. 1000

N п/п	Фамилия И.О. больных, направленных в ОММУ	Домашний адрес	инва- лид- ность	Субъект Россий- ской Федера- ции, откуда направ- лен больной	Получили ВМП		Необ- ходи- мость повто- рного оказа- ния мед. помощи	Вид ВМП (код)	Профиль ВМП		Число дней ожидания ВМП2		Фактические финансовые затраты на пролеченных больных3 (тыс. руб.)			Гос- пита- лиза- ция от- сро- чена	В гос- пита- лиза- ции отка- зано
					18 лет и старше	0 - 17 лет (вклю- чите- льно)			наимено- вание	код	18 лет и старше	0 - 17 лет (вклю- чите- льно)	сред- ства феде- раль- ного бюд- жета	сред- ства субъ- екта Рос- сийс- кой Феде- рации	иные
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
	Итого по всем видам в ОММУ			х				х	х	х

"____" _____________ 200 __ г.                              Руководитель учреждения ______________________________

                                                                                             подпись, печать

_________________________________________

    (фамилия, телефон исполнителя)

-------------------------------------------

1 Фактические финансовые затраты  на  пролеченных  больных  рассчитываются в соответствии со  сложившимися профилями ведения

  больных  по  нозологическим формам  (затраты  на  медицинские  услуги,  медикаменты,  дорогостоящие  расходные  материалы,

  имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.

2 С момента принятия решения о необходимости ВМП в ОММУ до даты госпитализации

3 Фактические финансовые  затраты на  пролеченных больных  рассчитываются в соответствии со  сложившимися  профилями ведения

  больных  по  нозологическим  формам  (затраты  на  медицинские  услуги,  медикаменты,  дорогостоящие  расходные материалы,

  имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.