Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 28 января 2008 г. N 73 "Об утверждении учетно-отчетной формы "Акт медицинского освидетельствования иностранного гражданина" и о предоставлении информации" (утратил силу)
- Приложение N 1. Форма N 73/у-08 "Акт медицинского освидетельствования иностранного гражданина"
Приложение N 1. Форма N 73/у-08 "Акт медицинского освидетельствования иностранного гражданина"
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 28 января 2008 г. N 73
Акт Медицинская документация
медицинского освидетельствования иностранного гражданина Форма N 73/у-08
N ___________________ Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
______________________________________________________________ Оренбургской области
наименование учреждения от 28 февраля 2008 г. N 73
______________________________________________________________
наименование амбулаторно-поликлинического подразделения
1. Ф.И.О. ______________________________________________________ 2. Пол 1-М, 2-Ж 3. Дата рождения _____________________
4. Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________________ серия ____________ N ____________
5. Адрес: места жительства по регистрации (прописка) ___________________________________________________________________
места фактического проживания в Оренбургской области ________________________________________________________________
места работы (адрес работодателя) в Оренбургской области ____________________________________________________________
6. ДМС: СМО: наименование ____________________________________ адрес ___________________________________________________
полис: серия ______________________ N _______________ 7. Дата обращения _____________________________________
8. Сведения о поликлиническом обслуживании пациента (результаты осмотра и обследования)
| Наименование заболевания | Результат(*) | Дата результата |
N анализа | Код врачебной должности |
Таб. N врача |
Подпись врача специалиста |
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | Сифилис | ||||||
| 2 | Лепра | ||||||
| 3 | Брюшной тиф (носительство) | ||||||
| 4 | Гепатит В | ||||||
| 5 | Гепатит С | ||||||
| 6 | Туберкулез | ||||||
| 7 | Наркомания | ||||||
| 8 | ВИЧ-инфекция | ||||||
| 9 | Прочее заболевание _________(**) |
---------------------
(*) 1 - отрицательный/признаков нет; 2 - положительный/признаки в наличии; 3 - положительный (подтверждение)
(**) указать заболевание согласно справочнику МКБ-10
9. Сведения о лечебно-профилактических мероприятиях
| Вид мероприятия | Результат (***) | Дата направления |
Место амбулаторного лечения/госпитализации | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Противоэпидемические | Х | Х | |
| 2 | Амбулаторное лечение | |||
| 3 | Стационарное лечение |
--------------------------
(***) 1 - не нуждается; 2 - нуждается
10. Отметка о направлении экстренного извещения: дата ________________ N_____________
11. Сведения о выдачи# справки дата _________________ N ________________