Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 16 января 2008 г. N 29

Штамп лицензирующего органа

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Оренбургской области

                                           Полное наименование лицензиата

Исх. N _____________

от "__" ____________

                                Заявление

       о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего

     наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства

    Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения

                о лицензировании медицинской деятельности"

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и

    (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

          (место нахождения юридического лица, место жительства

                     индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             основной государственный регистрационный номер -

           для индивидуального предпринимателя/государственный

              регистрационный номер - для юридического лица

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

______________ ___________________

  (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

------------------------------

"*" Лицензиат прилагает к заявлению  платежный  документ,  подтверждающий

    оплату  10 рублей в  соответствии с  пунктом 2 статьи 9  Федерального

    закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ  "О   лицензировании   отдельных  видов

    деятельности".