Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению

Регистрационный номер _____________________________

                      заполняет лицензирующий орган

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                    Наименование юридического лица/

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                         предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

_____________________________________ представил, а лицензирующий орган -

_________________________________________________________________________

                      наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" _______________ 200 __ г.

за N ___________ нижеследующие документы для предоставления  лицензии  на

медицинскую  деятельность,  переоформления   документа,   подтверждающего

наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2.	*Копии учредительных документов.
3.	*Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
4.	*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5.	*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6.	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9.	*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

--------------------------------

  * Копии  документов,  не   заверенные  нотариусом,  предоставляются   с

    предъявлением оригинала.

Документы принял:                      Документы сдал соискатель лицензии

                                       (лицензиат):

Должность сотрудника                   Руководитель лицензии (лицензиата)

Управления лицензирования              соискателя   или    индивидуальный

медицинской и фармацевтической         предприниматель

деятельности

                                       Представитель соискателя  лицензии

                                       лицензиата) по доверенности N

___________________________            Подпись

         Ф.И.О.                        По почте

Подпись                                Подпись

от "__" ___________________

М.П.                                   М.П.

Лицензирующего органа                  Заявителя