Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 16 января 2008 г. N 29

Регистрационный номер: _____________________________________ от _________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Оренбургской области

                                Заявление

                       о переоформлении документа,

                    подтверждающего наличие лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

     N ______________, выданной ___________________________________

     ______________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

              на срок с ______________ по _________________

в связи с:

________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________ * изменением наименования юридического лица

________ * изменением места нахождения юридического лица

________ * изменением   адресов    мест    осуществления    медицинской

             деятельности   юридическим   лицом   или      индивидуальным

             предпринимателем

________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________ * изменением  имени   или   места  жительства  индивидуального

             предпринимателя

-------------------------------

* Нужное подчеркнуть.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _______________	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _______________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции ________________	Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции ________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _______________	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _______________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________ _________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ____________________ N _______________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,

           имя и (в случае, если имеется)  отчество индивидуального

                          предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить  документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на

медицинскую деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в  размере  100 рублей)  за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                     Руководитель организации-заявителя

                     (индивидуальный предприниматель)

                     __________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)

МП                   "__" ___________________ 200 __ г.