Приложение N 2. Инструкция по заполнению учетной формы N 131/у-ДД-МЗОО

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 15 февраля 2008 г. N 172

Инструкция
по заполнению учетной формы N 131/у-ДД-МЗОО

Учетная форма N 131/у-ДД-МЗОО (далее карта учета) заполняется в лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), в случае проведения дополнительной диспансеризации работающим или углубленных медицинских осмотров работников вредных производств. Карта учета имеет многофункциональное назначение, в нем содержится информация о пациенте, враче, объеме и результатах медицинского обследования, о выполнении профилактических мероприятий по оздоровлению.

Учету подлежат все результаты осмотра и обследования врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный прием.

Данные о гражданине (строки 1 - 11) заполняются в регистратуре (в отделении профилактики, отделении диспансеризации), вручную, либо с помощью программного средства в зависимости от организации работы лечебного учреждения. Часть сведений вписывается, а соответствующие позиции обозначаются (при ручном заполнении путем обведения "в кружок"). Ответственность за оформление и своевременную сдачу карт учета для статистической обработки (в трехдневный срок) несет участковый терапевт (цеховой терапевт, ВОП). Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция статистического контроля) проверяет правильность оформления, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д.

Порядок заполнения формы

В верхней части карты вносится наименование ЛПУ, амбулаторно-поликлинического подразделения (АПУ). Обязательно указывается номер медицинской карты амбулаторного больного.

Пункт 1 - Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность.

Пункт 2 - Отмечается пол пациента.

Пункт 3 - Дата рождения указывается в формате "число, месяц, год". Например, запись даты "1 октября 2004" года должна иметь вид: 01.10.2004.

Пункт 4 - Записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания), серия и номер полиса.

Пункт 5 - Обязательно указывается номер страхового номера индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ (СНИЛС).

Пункт 6 - Отмечается адрес места жительства по постоянной регистрации.

Пункт 7 - Место работы (учебы) - указывается место работы - наименование организации, адрес, рабочий телефон.

Пункт 8 - Указываются профессия, должность, регистрируется код по ОКВЭД. Если гражданину проводятся углубленные медицинские осмотры, то обязательно следует указывать сведения о воздействии вредного фактора, вида работ, стажа работы в условиях воздействия вредного фактора.

Пункт 9 - Указывается регистрационный номер страхователя, индивидуальный налоговый номер (ИНН) страхователя, код подведомственной подчиненности (КПП) страхователя.

Пункт 10 - В кружок обводятся сведения о прикреплении в данном учреждении.

Пункт 11 - Если гражданину проводились осмотры и обследования по месту прикрепления предприятия или организации, которое не совпадает с местом фактического прикрепления к данному ЛПУ (АПУ) по месту жительства, то необходимо указывать ЛПУ (АПУ), к которому прикреплен данный гражданин.

Пункт 12 - В данную таблицу вводятся сведения о поликлиническом обслуживании пациента (результаты осмотра и обследования) врачей различных специальностей. Выносятся заключительные диагнозы основных и сопутствующих заболеваний. В графе "заболевания" отражаются все имеющиеся заболевания (в т.ч. выявленные впервые при диспансерных осмотрах), в графе 6 - указывается код МКБ-10. В графе 7 - цифрами, "1", "2", "3" указывается признаки того или иного заболевания (острое, впервые в жизни выявленное хроническое, ранее известное хроническое). В графе 8 цифрами "3", "4" обозначается стадия заболевания для впервые выявленных больных.

Для каждого специалиста имеется возможность указать до 3 диагнозов с кодом по МКБ-10, причем на первое место (столбец 6) необходимо выносить наиболее тяжелое, основное заболевание.

При заполнении электронного варианта карты по результатам осмотра работников "вредных" производств необходимо обязательно заполнить строки осмотров специалистов (8 и 9), которые будут включены в реестр для оплаты услуг по УМО, представляемый в ФСС. Кроме того, обязательна для заполнения строка - терапевт (1), куда вносятся все заболевания, имеющиеся у осмотренного работника, в том числе выявленные при проведении периодического осмотра. Результаты осмотров другими специалистами, при наличии соответствующих заболеваний, могут быть внесены в оставшиеся строки (2 - 7).

Пункт 12.1 Результаты обследования в рамках УМО следует вносить в соответствующие дополнительные строки 09, 10.

Пункт 13 - Отмечаются сведения о взятии под диспансерное наблюдение с указанием даты и диагноза.

Пункт 14 - Вносятся сведения о дефектах проводимой диспансеризации, т.е. заболеваниях, выявленных после ДД осмотра.

Пункт 15 - Вносятся сведения о снятии с диспансерного учета с указанием причин.

Пункт 16 - Вносятся сведения о причине смерти.

Пункт 17 - Отражаются данные по проведению оздоровительных и профилактических мероприятий, направленных на снижение числа обострений хронических заболеваний, и снижение числа случаев утраты трудоспособности.

Рекомендации по индивидуальным программам вносятся в соответствии с кодами приложения N 2. В столбцах ставится знак "V", при наличии соответствующих рекомендаций, при их исполнении сведения вносятся во второй столбец. Факт включения в листок ожидания (направление министерства здравоохранения области на руках, документы направлены в ФГУ (или др. ЛПУ) для согласования сроков получения лечения), отражается в графе ВТМП буквой "О".