Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области на 2008 год (утв. согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области 3 марта 2008 г.)

2.1. Планирование и согласование заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС (далее план-задание) осуществляется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" и иными действующими нормативными документами.

План-задание формируется в разрезе видов помощи: стационарная, стационарозамещающая, амбулаторная, стоматологическая.

План-задание формируется на год без разбивки по профилям (специалистам) с указанием ожидаемых объемов оказания помощи и предельной суммы ассигнований на их выполнение. План-задание утверждается совместным приказом Министерства здравоохранения Оренбургской области и Оренбургским областным фондом ОМС.

Медицинским учреждениям, выполняющим межрайонные функции, а также медицинским учреждениям, выполняющим по ряду профилей функции областных больниц, на данные объемы медицинской помощи формируются отдельные планы-задания в разрезе профилей по тарифам 1 уровня.

2.2. Единицей оплаты является:

- для амбулаторной стоматологической помощи - условные единицы труда (УЕТ), согласно утвержденным стандартам на стоматологические манипуляции,

- для иных видов амбулаторной помощи - посещения,

- для стационаров - законченные случаи (случай госпитализации, при котором в соответствии с действующими правилами оформляется одна медицинская карта стационарного больного и одна статистическая карта выбывшего из стационара),

- для стационарозамещающих видов помощи - законченные случаи (случаи госпитализации, когда оформляется одна медицинская карта стационарного больного и одна статистическая карта выбывшего из стационара).

2.3. Поквартальные планы-задания устанавливаются в размере 1/4 от годового суммового показателя.

2.4. Учет выполнения планов-заданий осуществляется за периоды 3, 6, 9 и 12 месяцев (нарастающим итогом) раздельно по видам помощи.

2.5. Оплата производится за фактически выполненные объемы в пределах согласованных на квартал суммы ассигнований согласно плану-заданию.

В случае перевыполнения плана-задания по сумме за отчетный период к оплате принимается сумма, не превышающая плановую, а оставшаяся считается условно принятой к оплате.

2.6. В случае недовыполнения медицинским учреждением плана-задания в последующих периодах учитываются суммы, условно принятые к оплате ранее, но не более чем на разницу между согласованным на отчетный период заданием и фактически выполненным.

2.7. Первоначально оплата выполнения планов-заданий по стационарной и стационарозамещающей помощи производится за законченные случаи независимо от длительности лечения больных.

При этом не реже одного раза в квартал Фондом анализируется средняя за период длительность лечения больных по каждому профилю.

В случае снижения средней длительности лечения более чем на 10% от нормативной (установленной настоящим положением), Фондом проводится экспертиза качества оказания медицинской помощи с целью выявления причин сокращения нормативных сроков лечения.

Если причиной сокращения средней длительности лечения будет признана преждевременная выписка больных, необоснованная госпитализация и/или иные дефекты организации и оказания медицинской помощи, оплата медицинских услуг лечебных учреждений за данный период уменьшается на стоимость количества койко-дней, определенных по формуле:

КД у.ф. = Б х НДЛ - КД ф.,

где:

КД у.ф. - койко-дни стационара или дни лечения в дневных стационарах на уменьшение оплаты,

Б - количество пролеченных больных,

НДЛ - нормативная длительность лечения,

КД ф. - фактическое количество койко-дней, проведенных больными в стационарах, или дни лечения в дневных стационарах

Стоимость койко-дня определяется делением стоимости профильного законченного случая (тарифа, утвержденного на соответствующий год Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС) на нормативную длительность лечения.

Настоящим Положением устанавливается следующая нормативная длительность лечения по видам помощи и профилям отделений:

2.8. Кроме этого оплата медицинских услуг лечебных учреждений уменьшается в случае наличия обоснованной жалобы в отказе от госпитализации на сумму равную 3-х кратной стоимости случая по данному профилю.

2.9. Оплата медицинских услуг лечебных учреждений уменьшается при выявлении случаев необоснованной госпитализации на сумму, равную стоимости случая по соответствующему профилю, если данный случай не явился основанием для уменьшения оплаты по основанию, указанному в п. 2.7. данного Положения.

2.10. Все споры, связанные с уменьшением оплаты медицинских услуг в соответствии с п.п. 2.7., 2.8. и 2.9. данного Положения, решаются согласительной комиссией при участии представителей Фонда, Министерства здравоохранения Оренбургской области и медицинского учреждения.

2.11. Перевыполнение плановых показателей по итогам года лечебно-профилактическим учреждениям не компенсируется.

2.12. При возникновении непредвиденных на момент согласования планов-заданий обстоятельств (массовое поступление больных при вспышке инфекционных заболеваний или катастрофах; необходимость выполнения объемов стационарной помощи, запланированных другому медицинскому учреждению, при временном прекращении в последнем оказания медицинской помощи по условиям санитарно-эпидемиологического режима, либо другим объективным причинам и т.п.), объемы плана-задания могут быть пересмотрены по ходатайству медицинского учреждения.

3.1. Для медицинских учреждений с небольшими и/или непостоянными объемами медицинской помощи планы-задания не формируются. Оплата медицинских услуг данных учреждений осуществляется с применением гонорарных способов оплаты за фактические объемы оказанных медицинских услуг: посещение, УЕТ, законченный случай.

4.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным в Оренбургской области в медицинских учреждениях за ее пределами, а также медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями Оренбургской области застрахованным за ее пределами гражданам, осуществляется в соответствии с нормативными актами Федерального фонда ОМС и данным Положением.

4.2. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением гражданам, застрахованным за пределами Оренбургской области, производится Фондом за фактические объемы на основании представленных реестров счетов по тарифам, утвержденным в установленном порядке. Стоимость стоматологической помощи определяется умножением суммы условных единиц труда (УЕТ) по стоматологическим манипуляциям на тариф, утвержденный в установленном порядке.

4.3. Реестры счетов представляются на бумажном носителе (приложение N 1) и в электронном виде в соответствии с положением об информационном обмене в системе ОМС.

5.1. На территории Оренбургской области применяется прямая оплата медицинских услуг лечебных учреждений Фондом.

5.2. В соответствии с правилами обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области Фонд, по поручениям страховых медицинских организаций принимает от медицинских учреждений счета, проводит их первичный экспертный контроль и осуществляет их оплату.

5.3. Регистрация оказанной помощи применительно к разным способам оплаты производится путем заполнения сводных счетов (приложение N 1) и реестров счетов, которые являются документом, подтверждающим факт оказания медицинской помощи. Виды реестров, форма и порядок их заполнения определяются положением об информационном обмене в системе ОМС, утверждаемым Фондом и Министерством здравоохранения области.

5.4. Основной срок представления медицинскими учреждениями сводных счетов и реестров счетов устанавливается с 1 по 8 число каждого месяца.

5.5. Оплата медицинских услуг лечебно-профилактических учреждений осуществляется Фондом в режиме "аванс - окончательный расчет":

- аванс до 10 числа каждого месяца,

- окончательный расчет до 30 числа каждого месяца (в случае своевременного представления счетов).

5.6. В случае несвоевременного представления медицинскими учреждениями сводных счетов и реестров счетов окончательный расчет осуществляется Фондом в течение 10 дней с момента фактического получения счетов.

5.7. Сводные счета, реестры счетов, оформленные с нарушением требований положения об информационном обмене в системе ОМС, оплате не подлежат.

5.8. Страховщики проводят контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным в соответствии с Положением об экспертной оценке качества оказания медицинской помощи, утвержденном в установленном порядке.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщики в соответствии с Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

5.9. Уменьшение оплаты медицинских услуг лечебных учреждений в соответствии с п.п. 2.7., 2.8. и 2.9. данного Положения, осуществляется после оформления соответствующих актов при очередных расчетах.

5.10. В соответствии с правилами обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования подлежит оплате медицинская помощь, оказанная пациентам, не идентифицированным по объективным причинам.

К данной категории пациентов относятся:

- Дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по месту жительства или месту пребывания в Оренбургской области. Оплата медицинской помощи осуществляется наравне с застрахованными по обязательному медицинскому страхованию.

- Лица, нуждающиеся в неотложной амбулаторной помощи и не идентифицированные в период ее оказания (при первичном лечебно-диагностическом приеме и связанных с ним лечебно-диагностических мероприятиях).

- Лица, поступившие в медицинское учреждение без полиса ОМС и паспорта в состоянии психического расстройства или нарушения сознания и не идентифицированные в период лечения.

5.11. Объемы медицинской помощи, оказанной не идентифицированным по уважительным причинам пациентам, подлежат планированию, учету и оплате на общих основаниях.