Приложение N 1. Реестры счетов на оплату медицинских услуг

Приложение N 1

Форма сводного счета на оплату медицинских услуг

Плательщик: (Фонд)

      банк:

     адрес:

Получатель: (наименование медицинского учреждения)

      банк:

     адрес:

Сводный счет N ______ от ____________________

_____________________ (период оказания медицинских услуг)

                                Стационар

          (отдельно собственное население, межрайонные функции)

Отделения	План задание на взрослое население (общее)			План-задание на детское население
	Пролечено больных	Длительность лечения	Сумма к оплате	Пролечено больных	Длительность лечения	Сумма к оплате
Итого

                            Дневной стационар

                     (отдельно собственное население)

Отделения	План задание на взрослое население (общее)			План-задание на детское население
	Пролечено больных	Длительность лечения	Сумма к оплате	Пролечено больных	Длительность лечения	Сумма к оплате
Итого

                     Поликлиника (кроме стоматологии)

          (отдельно собственное население, межрайонные функции)

Специалисты	Пролечено больных	Кол-во посещений	Сумма к оплате
	Х
	Х
Итого

                               Стоматология

	План задание (общее)
	Пролечено больных	Кол-во УЕТ	Сумма к оплате
Итого

Электронный вариант счета - реестра прилагается.

Наименование файла ______________________________

Дата создания файла _____________________________

Размер файла _________________________________ КБ

Всего к оплате __________________________________

Главный врач __________________________ (подпись)

Главный бухгалтер _____________________ (подпись)

МП

Сдал счет - реестр  ____________________________ (Ф.И.О. и подпись)

Принял счет - реестр ___________________________ (Ф.И.О. и подпись)

                                  Форма

        реестров счетов на оплату медицинских услуг застрахованным

                    за пределами Оренбургской области

Реестр счета от ________ N _______________  по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Оренбургской области код

территории 56, гражданам, застрахованным на территории ___________________________________________________ (наименование субъекта РФ)

код территории _________, за период с __________________________ по _________________________

90 N п/п	ФИО (полно- стью)	Пол	N, серия полиса	Серия и N паспорта	Наименова- ние СМО (филиала ТФОМС) Код ОКПО*	Дата рожде- ния полно- стью	Адрес регист- рации гражда- нина РФ	Дата начала лечения	Дата оконча- ния лечения	Код вида медпо- мощи (1, 2, 3, 4)	МКБ Код основ- ного заболе- вания	Стандарт длите- льности лечения	Количе- ство посеще- ний/УЕТ факти- чески	Тариф 1 посеще- ния/УЕТ (руб.)	Сумма к оплате (руб.)	Признак "особый случай"
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
-----	-------	---	------	--------	----------	------	-------	-------	-------	------	-------	--------	-------	-------	-------	-------

Итого к оплате ________________________

Главный врач __________________________ (подпись)

Главный бухгалтер _____________________ (подпись)

МП