Приложение N 4. Форма N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 21 апреля 2008 г. N 611

                     /------------------------------------------------------------------\

                     |              Отраслевое статистическое наблюдение                |

                     \------------------------------------------------------------------/

Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации за ____________________ 20 __ г. (квартал, год)

/---------------------------------------------------------------------------------\/-------------------------\

|Представляет ежеквартально и за отчетный год: |Сроки представления:              ||    Форма N 67-МУ-ОУЗ    |

|----------------------------------------------+----------------------------------|\-------------------------/

|Медицинское учреждение, находящееся в         |Ежемесячно и ежеквартально -      |

|ведении субъекта Российской Федерации или     |не позднее 5 числа месяца,        |

|муниципального образования, оказывающее       |следующего за отчетным периодом;  |     Утверждена приказом

|высокотехнологичную медицинскую помощь по     |                                  | Минздравсоцразвития России

|государственному заданию - в орган управления |годовые - не позднее 15 января    |    от 11 сентября N 590

|здравоохранением субъекта Российской Федерации|года, следующего за отчетным      |

\---------------------------------------------------------------------------------/

/---------------------------------------------------------------------------------\ /------------------------\

|Наименование отчитывающегося медицинского учреждения (МУ) ______________________ | |  квартальная, годовая  |

|---------------------------------------------------------------------------------| |                        |

|Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________________________ | |       (подчеркнуть)    |

|---------------------------------------------------------------------------------| \------------------------/

|  Код формы  |                             Код                                   |

|   по ОКУД   |-------------------------------------------------------------------|

|             |     отчитывающегося   | территории по ОКАТО |     министерства    |

|             |медицинского учреждения|                     | (ведомства), органа |

|             |        по ОКПО        |                     | управления по ОКОГУ |

|-------------+-----------------------+---------------------+---------------------|

\---------------------------------------------------------------------------------/

                                Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

                                                                                                     тыс. руб.

Установлено средств на отчетный год в соответствии с Соглашением* от ___ ________ 20 __ г.	Установлено на отчетный год с учетом уточнений по факту исполнения государственного задания на ВМП	Профинансировано за отчетный период				Кассовые расходы за отчетный период
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего ------------------------	Всего ------------------------	Всего -------	в том числе по статьям экономической классификации			Всего	в том числе по статьям экономической классификации
			... -------	... ------	... ------	-------	... ------	... ------	... ------

-----------------------------

* Соглашение о финансировании  государственного задания на оказание ВМП за счет  средств федерального бюджета,

  установленного   медицинским  учреждениям,  находящимся   в  ведении  субъекта   Российской  Федерации   или

  муниципального образования.

                   Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации

                   высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

N	Талон - направление на ВМП (учетная форма N 025/у-ВМП)		Данные пациента						Оказанная высокотехно- логичная медицинская помощь (ВМП)		Код основного диагноза пациента при выписке (код по МКБ 10)	Число проведенных койко-дней (п. 23 формы 066/у-02)	Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/у-02)
	номер	дата	пол	дата рождения	территория, на которой зарегистрирован пациент				код профиля ВМП	код вида ВМП
					субъект Российской Федерации		в т.ч.
							город	село
					наиме- нование	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
---	-------	------	---	--------	-------	-----	-----	----	-------	----	----------	------------	--------------

Руководитель медицинского учреждения: _____________________________   __________________________________

                                               (подпись)                         (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: _________________________________________________

                               (ф.и.о.,  должность, контактный телефон)

Дата: