Приложение N 6. Заявка государственного учреждения здравоохранения на объемы медицинской помощи клинического уровня в специализированных стационарных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
и Оренбургского областного Фонда ОМС
от 23 мая 2008 г. N 914/67

                                               Заявка

                            государственного учреждения здравоохранения

                          на объемы медицинской помощи клинического уровня

                            в специализированных стационарных отделениях

                              муниципальных учреждений здравоохранения

                                        на ____________ год

___________________________________

      Название учреждения

/----------------------------------------------------------------------------------------------------\

| N N |  Наименование  |   Профиль и  |          Объемы медицинской помощи на следующий год           |

|    |       ЛПУ      | наименование |---------------------------------------------------------------|

|    |                |   отделения  |    По территории нахождения   |      По другим регионам       |

|    |                |              |              ЛПУ              |       Оренбургской обл.       |

|    |                |              |-------------------------------+-------------------------------|

|    |                |              |Кол-вок/д| Кол-во  |Длит. госп.|Кол-вок/д| Кол-во  |Длит. госп.|

|    |                |              |         | больных |           |         | больных |           |

|----+----------------+--------------+---------+---------+-----------+---------+---------+-----------|

|    |                |              |         |         |           |         |         |           |

|    |                |--------------+---------+---------+-----------+---------+---------+-----------|

|    |                |              |         |         |           |         |         |           |

|----+----------------+--------------+---------+---------+-----------+---------+---------+-----------|

|    |                |              |         |         |           |         |         |           |

|    |                |--------------+---------+---------+-----------+---------+---------+-----------|

|    |                |              |         |         |           |         |         |           |

|----+----------------+--------------+---------+---------+-----------+---------+---------+-----------|

|    |                |ВСЕГО:        |         |         |           |         |         |           |

\----------------------------------------------------------------------------------------------------/

________________________           ______________________     _________________

  подпись руководителя                ФИО руководителя               дата