Приложение N 4. Форма направления, выдаваемого ЛПУ в министерство здравоохранения области семьям и женщинам, не состоящим в браке, желающим иметь ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Оренбургской области от 15 апреля 2009 г. N 872 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 2 сентября 2008 г. N 1608
(с изменениями от 15 апреля 2009 г.)

Форма
направления, выдаваемого ЛПУ в ГУЗ "Областной центр планирования
семьи и репродукции" семьям и женщинам,
не состоящим в браке, желающим иметь ребенка

 Угловой штамп ЛПУ,

 выдавшего направление

Ф.И.О. (каждого супруга или женщины, не состоящей в браке, желающей иметь ребенка)	Дата рождения	Место жительства	Контактные телефоны	Место работы
1. Анамнез развития (краткий). 2. Анамнез жизни (кратко). 3. Гинекологический анамнез. 4. Анамнез заболевания (оперативные вмешательства, данные гистологического исследования). Данные обследования					Дата
Анализ уретрального мазка на флору
Анализ цервикального мазка на флору
Анализ вагинального мазка на флору
Онкоцитология
ОАК, гематокрит, тромбоциты
ПТИ
Время свертывания по Ли-Уайту
ОАМ
Общий белок крови
Холестерин крови
Мочевина крови
Креатинин крови
Билирубин крови
Глюкоза крови
RW (для обеих супругов)
HBS (для обеих супругов)
ВГС (для обеих супругов)
ВИЧ (для обеих супругов)
Группа крови и Rh (для обеих супругов)
ЭКГ (заключение)
Флюорография
Терапевт (заключение)
Данные ГСГ (при их наличии)

Ф.И.О. лечащего врача (разборчиво)                                    Печать ЛПУЗ

Подпись