Приложение N 6. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области от избирательного объединения по одномандатному избирательному округу

Приложение N 6
к Закону Оренбургской области
от 27 июня 2006 г. N 188/47-IV-ОЗ

                             Подписной лист

               Выборы депутатов Законодательного Собрания

                          Оренбургской области

                     "___" _____________ ______ года

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования (с указанием наименования

      области), на территории которого осуществляется сбор подписей

                              избирателей)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом в

депутаты  Законодательного  Собрания  Оренбургской  области,  выдвинутого

избирательным объединением ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу N ____________________ гражданина

Российской Федерации____________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество гражданина)

родившегося ____________________________________________________________,

                             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (должность (специальность), место работы)

проживающего ___________________________________________________________.

                         (адрес местожительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата

      выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

         с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

      собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                           и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном   листе   указываются   сведения   об   этом   и   наименование

соответствующего  иностранного  государства.  По  желанию     кандидата в

подписном  листе  могут  указываться  сведения  о  его   принадлежности к

общественному объединению и его статус в данном общественном объединении,

если  эти  сведения  содержатся  в   заявлении   кандидата     о согласии

баллотироваться и подтверждены соответствующим документом.