Приложение. Акт проверки лечебно-профилактических учреждений

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 2 октября 2008 г. N 1887

                                   Акт

              проверки лечебно-профилактических учреждений

от______________200     г.

территория________________

наименование учреждения___________________________________________

Комиссией министерства здравоохранения Оренбургской  области  в  составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (члены комиссии, Ф.И.О.)

действующей на основании приказа министерства здравоохранения области  от

"___"__________200__г. N ____,

в присутствии представителей учреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (представители юридического лица, присутствовавшие при проведении

                    мероприятий по контролю, Ф.И.О.)

была осуществлена проверка по (указать цель проверки):

________________________________________________________________________

   (гражданин/гражданка/граждане), которому была оказана (не оказана)

                       медицинская помощь, Ф.И.О.)

с  "_____"  _____________200___г. по  "_____"  ________________200____г.

в:_______________________________________________________________________

 (наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество

   индивидуального предпринимателя, адрес, по которому осуществляется

      медицинская деятельность. Местонахождение юридического лица)

В ходе проверки было установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицензия на вид

деятельности_____________________________________________________________

выдана___________________________________________________________________

                          (лицензирующий орган)

N __________от  "__________"_________________г. Срок действия лицензии

до "________"______________________г.

Сведения о выявленных нарушениях,  касающихся  оказанной  (не  оказанной)

медицинской помощи, об их характере,  о  лицах,  на  которых  возлагается

ответственность за совершение этих нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В журнале учета мероприятий по контролю сделана запись за N____от________

_________________________________________________________________________

Рекомендации комиссии____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы комиссии__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О.)                   (подпись)

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О.)                   (подпись)

При проведении проверки присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от

ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О.)                   (подпись)

Акт     составлен     в      двух                экземплярах, один вручен

представителю___________________________________________________________,

другой приобщен к делу от "___"_________200___г. N ______________________

По  результатам  проверки  даны  предписания  об  устранении   выявленных

нарушений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты проверки направлены в_________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 (медицинские документы либо заверенные печатью копии, объяснения членов

комиссии, работников, на которых возлагается ответственность за нарушения

        обязательных требований, и другие документы или их копии,

                   связанные с результатами проверки)