Приложение N 1. Заключение на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 февраля 2009 г. N 250

            Министерство здравоохранения Оренбургской области

                                Заключение

               на переоформление документа, подтверждающего

              наличие лицензии на медицинскую деятельность,

                регистрационный N _______________________

                                       (N лицензии)

выданной ____________________________________________________________

                /наименование лицензирующего органа/

на срок с "___" _____________ 200 __ г. по "___" _____________ 200 __ г.

к делу N ______________________; дата регистрации ______________________

в связи с:

- изменением    места     нахождения   юридического  лица/индивидуального

  предпринимателя;

- изменением        наименования     юридического    лица/индивидуального

  предпринимателя;

- изменения адресов мест  осуществления лицензируемого  вида деятельности

  юридическим лицом/индивидуального предпринимателя;

- реорганизацией  юридического   лица/индивидуального   предпринимателя в

  форме преобразования;

- реорганизацией юридических лиц в форме слияния

  Полное наименование юридического лица:

  Сокращенное (фирменное)  наименование   юридического  лица  или  Ф.И.О.

  индивидуального  предпринимателя с указанием паспортных данных/N серии,

  паспорта, дата, кем и когда выдан ____________________________________:

  Местонахождение  юридического лица или место жительства индивидуального

  предпринимателя: /с указанием  почтового  индекса:

  _______________________________________________________________________

  Почтовый адрес юридического лица  или место жительства  индивидуального

  предпринимателя: /с указанием почтового индекса:

  _______________________________________________________________________

  Телефон: _________________________; факс ______________________________

  Адрес электронной почты: ______________________________________________

  ОГРН: _________________________________________________________________

  ИНН: __________________________________________________________________

  ОКПО: _________________________________________________________________

     Проверка   полноты   и   достоверности   сведений,    указанных    в

представленных    документах,    проведена    путем    сопоставления    c

соответствующими   сведениями   из   Единого   государственного   реестра

юридических  лиц  или  Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей.

     В  результате  проверки  выявлено  соответствие/или  несоответствие/

сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей.

     1. Адреса мест осуществления деятельности:

     Вид объекта, c указанием осуществляемого вида работ:

     В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о

лицензиате принято решение:

     Подготовить   проект   приказа   на    переоформление    документов,

подтверждающих наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

на срок с ___________________ по __________________;

     Отказать  в  переоформлении  лицензии  в  связи   с   представлением

лицензиатом неполных/недостоверных сведений,  несоответствие  требованиям

ст. 11 ФЗ N 128-ФЗ от 08.08.2001 г.

     Наименование,  код  подразделения,  адрес  налоговой   инспекции / с

указанием почтового индекса/ соискателя лицензии:

     Ф.И.О. ,  должность  сотрудника  отдела  лицензирования  медицинской

деятельности: ___________________________________________________________

____________________

     (подпись)

Начальник  Управления

лицензирования медицинской

и фармацевтической деятельности    ______________________________________

                                                     Ф.И.О.

____________________                                дата _______________

   (подпись)