Приложение N 2. Акт проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии, содержащихся в представленных в соответствии с пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности заявлении и документах

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 февраля 2009 г. N 250

 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

            Министерство здравоохранения Оренбургской области

                                   Акт

     проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии,

    содержащихся в представленных в соответствии с пунктом 7 Положения

     о лицензировании медицинской деятельности заявлении и документах

Полное наименование: ____________________________________________________

Сокращенное наименование: _______________________________________________

Фирменное наименование: _________________________________________________

Лицензионное дело N ___________________ от ____________________ 200 __ г.

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

ОГРН (ГРН): _________________(-), ИНН _______________, ОКПО _____________

Должность руководителя ______________________ ФИО _______________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Представлены документы:

N п/п	Наименование документа	Заключение
1	Заявление, приложение к заявлению соискателя лицензии	Оформлено согласно требованиям, оформлено с замечаниями
2	Копии учредительных документов (устав, положения)	Имеются (не имеются)
3	Копия Свидетельства, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Имеется, отсутствует
4	Копия Свидетельства о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Имеется, отсутствует
5	Копия уведомления о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения территориально обособленного подразделения	Имеется, отсутствует
6	Копия информационного письма территориальных органов государственного статистического наблюдения о присвоении соискателя лицензии кодов по общероссийским классификаторам	Имеется, отсутствует
7	Копии документов, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений	Имеются, отсутствуют
8	Копии документов, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности	Имеются, отсутствуют
9.1	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя	Имеются, отсутствуют
9.2	Копии документов о послевузовском дополнительном профессиональном образовании (первичная специализация) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии, или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг)	Имеются, отсутствуют
9.3	Копии документов о послевузовском, дополнительном профессиональном образовании (повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг)	Имеются, отсутствуют
10	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)	Имеется (не требуется)
11	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую технику (% представленных от общего количества по балансовой ведомости)	Имеются, отсутствуют
12	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности	Имеются, отсутствуют
13	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности	Имеются, отсутствуют
14	Платежное поручение с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа государственной пошлины за рассмотрение заявления соискателя лицензии/лицензиата	Имеется, отсутствует
15	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование	Имеется, отсутствует

Юрист

Специалист отдела

Начальник отдела

Дата