Приложение N 2. Карта рецензента для анализа случая стационарной летальности

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 11 февраля 2009 г. N 274

                             Карта рецензента

               для анализа случая стационарной летальности

Лечебное учреждение _____________________________________________________

N протокола разбора ___________________ Дата ____________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

N истории болезни __________________ N протокола вскрытия _______________

Отделение __________________________ Лечащий врач _______________________

Поликлиника _____________________________________________________________

Дата и час поступления _________________ Дата и час операции ____________

Дата и час смерти ______________________ Проведено койко-дней ___________

Дата установления клинического диагноза в стационаре ____________________

Клинический диагноз: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопоставление  причин  ошибок   клинического   и   патологоанатомического

диагнозов

	Код ошибки диагностики* (поставить номер)	Категория расхождения (+, -)**
		I	II	III
По диагнозу основного заболевания
По смертельному осложнению
По важнейшему сопутствующему заболеванию		Категория ошибки не устанавливается

------------------------------

*   Коды   ошибок  диагностики:   1.  неполноценно    собранный  анамнез;

    2. недостаточное  обследование;  3. неправильная   оценка клинических

    данных;   4. ошибка   аппаратного    исследования:   4.1. ошибка ЭКГ,

    4.2. ошибка  УЗИ,  4.3. ошибка  эндоскопии, 4.4. ошибка рентгенолога,

    4.5. ошибка     радиоизотопного анализа,  4.6.  ошибка  другого  вида

    аппаратного    анализа,     4.7. ошибка    клинической   лаборатории;

    5. неправильная   оценка   параклинических  исследований,  6. тяжесть

    состояния  больного,   7.  кратковременность пребывания в стационаре,

    8. объективная возможность диагностики  другой причины, 9. отсутствие

    необходимых  условий   диагностики (отсутствие  аппаратуры, методик и

    т.д.),  10. неправильное  построение  диагноза, 11. другие  причины и

    сочетанные причины ошибки.

** Категории расхождения клинического и анатомического диагнозов:

   1-категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в

   данном  лечебном  учреждении  диагноз  невозможен  из-за   объективных

   трудностей;

   2-категория - заболевание не распознано в данном лечебном учреждении в

   связи с недостатками в обследовании больного, объективными трудностями

   диагностики, однако ошибка не повлияла на судьбу больного;

   3-категория - неправильная   диагностика повлекла за  собой  ошибочную

   тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

                    Основные дефекты ведения больного

1.  Неполноценный сбор анамнеза _________________________________________

    _____________________________________________________________________

2.  Несвоевременность обследования ______________________________________

    _____________________________________________________________________

3.  Недостаточность обследования ________________________________________

    _____________________________________________________________________

4.  Осложнения диагностических процедур (конкретно) _____________________

    _____________________________________________________________________

5.  Несвоевременность лечения ___________________________________________

    _____________________________________________________________________

6.  Неадекватность выбора лечения _______________________________________

    _____________________________________________________________________

7.  Осложнения лечебных пособий (конкретно) _____________________________

    _____________________________________________________________________

8.  Дефекты техники лечебных пособий ____________________________________

    _____________________________________________________________________

9.  Дефекты диагностики и лечения осложнений  диагностических и  лечебных

    мероприятий (конкретно) _____________________________________________

    _____________________________________________________________________

10. Дефекты медицинской документации (подчеркнуть):

    а) оформление титульного листа,   б)  неинформативность   дневниковых

    записей,   в)  отсутствие    плана    обследования    или    лечения,

    г) отсутствие или неинформативность записей зав. отд.,  д) отсутствие

    этапных     эпикризов,  е) отсутствие   предоперационной   концепции,

    ж) отсутствие  или   не   информативность   концепции  анестезиолога,

    з) дефекты описания оперативного  вмешательства,  и) дефекты  записей

    консультантов,    к) дефекты     документации       инструментального

    исследования.

Краткое заключение рецензента ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _____________________________ Подпись рецензента ___________________

Заключение и рекомендации ЛКК ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ЛКК                  Подпись председателя ЛКК ______________________

                          Подпись секретаря ЛКК _________________________