Приложение

Приложение
к постановлению Правительства области
от 29 декабря 2010 г. N 946-п

В уполномоченный орган

местного самоуправления

Заявка
на выделение путевок в детские оздоровительные лагеря

_________________________________________________________ (наименование предприятия, учреждения, организации)

_________________________________________________________________ (юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)

от "___" ______________ 20 __ г. N __________

Количество детей работающих граждан школьного возраста (всего) ______________ человек, из них нуждающихся в отдыхе и оздоровлении ________________ человек, в том числе:

N п/п	Месторасположение лагеря	Месяц пребывания	Количество путевок

Руководитель предприятия ________________ (подпись) _________________ (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер _________________ (подпись) ______________________ (инициалы, фамилия)

М.П.

(контактное лицо _____________________________________________________)

(фамилия, имя, отчество, номер телефона)