Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов начинающим малым инновационным предприятиям

Приложение N 1
к порядку предоставления грантов за счет
средств областного бюджета начинающим малым
предприятиям на создание собственного дела
в инновационной сфере на 2010 - 2011 годы

Заявка
на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов
начинающим малым инновационным предприятиям

1. Предприятие _____________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

юридический адрес _________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ___________________________________________

номер телефона __________________, номер факса ______________________

адрес электронной почты ____________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере _______________________________

______________________________________________________________, (перечень видов деятельности, в отношении которых запрашивается поддержка)

производящий _____________________________________________________

_____________________________________________________________, (наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении которых запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции)

просит предоставить грант в размере ___________________________ рублей на реализацию проекта по созданию собственного дела __________________

_______________________________________________________________. (наименование проекта)

2. Цель использования гранта ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

3. Информация о руководителе проекта

___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

Образование (базовое, дополнительное, повышение квалификации, профессиональная переподготовка и т.д.) _________________________________________________________________

N п/п	Учебное заведение, специализация	Сроки обучения (даты поступления и окончания)	Реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения

Общий стаж работы ________________________________________________.

Стаж работы по выбранному направлению деятельности (с указанием места работы и должности) _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ___________

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

4. Банковские реквизиты предприятия:

расчетный счет ____________________________________________________

наименование банка ________________________________________________

корреспондентский счет _____________________________________________

БИК _______________________________ КПП __________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую, с условиями конкурса ознакомлен.

______________________________ (наименование должности руководителя)

     ____________                _______________________

      (подпись)                    (инициалы, фамилия)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.