Приложение N 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение N 2
к порядку предоставления из областного
бюджета субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства Оренбургской области на
возмещение части затрат по договорам
финансовой аренды (лизинга)

Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства
__________________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Место, дата государственной регистрации ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

ИНН/КПП _________________________________________________________

Местонахождение юридического лица (местожительства# - для индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Номер телефона __________________ номер факса _____________________

адрес электронной почты ___________

Основной(ые) вид(ы) деятельности: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель (Ф.И.О., стаж работы по данному(ым) виду(ам) деятельности)

____________________________________________________________________ _____________

Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за три предшествующих года
		20__ год	20__ год	20__ год
1	2	3	4	5
Выручка от реализации продукции (товаров, работ, услуг)	тыс. рублей
Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. рублей
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе здания, сооружения, оборудование, нематериальные активы	тыс. рублей
Среднесписочная численность работающих	человек

Краткое описание выпускаемой продукции (в том числе конкурентоспособность товаров, услуг и положительная репутация фирменной марки) ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Наименование и сумма расходов, финансирование которых осуществлено за счет кредитных ресурсов _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____________

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

___________________ (подпись) _____________________ (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" ____________ 20 ___ г.