Приложение 1.6. Справка к заявлениям граждан, имеющим право на получение мер социальной поддержки

Приложение 1.6
к Порядку возмещения затрат,
связанных с реализацией мер
социальной поддержки гражданам
по лекарственному обеспечению
и зубопротезированию

                                 Справка

                        К заявлению гражданина(ки)

        _____________________________________________________

                      Бесплатное зубопротезирование.

1. Домашний адрес ______________________________________________________

2. N паспорта, дата выдачи и каким отделением милиции выдан ____________

   _____________________________________________________________________

3. Льготная  категория: труженики тыла, ветераны труда, репрессированные

   граждане

4. N удостоверения, кем выдано, дата выдачи ____________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

5. Показания ___________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

6. Заключение __________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

   _____________________________________________________________________

7. Дата ________________________________________________________________

   Главный врач _______________________________________

   Главный бухгалтер __________________________________