Приложение 1.5. Наряд на зубопротезирование

Приложение 1.5
к Порядку возмещения затрат,
связанных с реализацией мер
социальной поддержки гражданам
по лекарственному обеспечению
и зубопротезированию

      _____________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

      _____________________________________________________________

                            (адрес учреждения)

   НАРЯД N ____________                       на сумму____________________

                       "______" ____________ 200 ___ г.

Фамилия ____________________________ Имя __________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Наименование работ	Количество	Расчет
----------------------------	-----------------------	--------------------

Конструкция протеза

                /----------------------------------------------\

                |8 7 6 5 4 3 2 1         |   1 2 3 4 5 6 7 8   |

                |------------------------+---------------------|

                |8 7 6 5 4 3 2 1         |   1 2 3 4 5 6 7 8   |

                \----------------------------------------------/

Отрывной талон к наряду N ___________________________

Вид работы __________________________________________

На сумму ____________________________________________

                      Срок назначения в лабораторию

Инд. ложка ________________________ Коронка ________________________________

Прикус ____________________________ Дополнит примерка ______________________

Примерка __________________________ Сдача __________________________________

Сдача _____________________________ Контроль _______________________________

                              Расход материалов

Наименование	Количество	Наименование	Количество
Воска		Зубов пластмасса
Гипса		Литков
Кламмеров		Припоя
Пластмассы		Стали для питья
Гильз		Металл легкопл.

Каркасы для фасеток _______________________________________________________

Врач                _______________________          ______________________

                           (подпись)                         (Ф.И.О.)

Техник              _______________________          ______________________

                           (подпись)                         (Ф.И.О.)

Больной             _______________________          ______________________

                           (подпись)                         (Ф.И.О.)