Приложение. Регистрационная карта

Приложение

Регистрационная карта

Государственный номер транспортного средства: _____________________________

Дата __________________, время вызова ____________________________________

Фамилия, имя, отчество умершего (погибшего) _______________________________

____________________________________________________________________ ____

Адрес: __________________________________________________________________

Тело умершего (погибшего) вывезено в ______________________________________

Тело умершего (погибшего) принято в _______ часов ___________ минут

Работник учреждения _____________________________________________________

______________________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О.)

Транспортировку произвели: _______________________________________________

______________________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О.)

Наличие изделий из желтого или белого металлов:_____________________________

Прочее: _________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявку: __________________________________________

______________________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О.)