Приложение N 3. Представление для назначения грантов тренерам-преподавателям спортивных школ Оренбургской области по видам спорта, включенным в программу Олимпийских игр

Приложение N 3
к Указу Губернатора
Оренбургской области
от 16 июня 2008 г. N 80-ук

                              Представление

      для назначения грантов тренерам-преподавателям спортивных школ

       Оренбургской области по видам спорта, включенным в программу

                             Олимпийских игр

                по ________________________________________________

                                 (вид спорта)

1.  Фамилия, имя, отчество:      __________________________________________

                                                 (полностью)

2.  Дата рождения:               __________________________________________

                                             (число, месяц, год)

3.  Паспортные данные:           __________________________________________

                                                (полностью)

4.  Домашний адрес:              __________________________________________

                                                 (полностью)

5.  Банковские реквизиты, номер лицевого счета

    _______________________________________________________________________

6.  Место работы (учебы):        __________________________________________

7.  Занимаемая должность:        __________________________________________

8.  Номер свидетельства

    Пенсионного фонда Российской

    Федерации                    __________________________________________

9.  Спортивное звание            __________________почетное _______________

10. Образование:                 __________________________________________

11. Стаж работы по специальности:__________________________________________

12. Стаж работы в занимаемой

    должности:                   __________________________________________

13. Спортивные достижения

    кандидата:                   __________________________________________

Протокол от "___" _____________ 20 ___ года            N ______

Руководитель                                М.П.

                          _____________________