Приложение N 2. Представление для назначения стипендии Губернатора Оренбургской области тренеру спортсмена - члена сборной команды России по видам спорта, включенным в программу Олимпийских и Паралимпийских игр

Приложение N 2
к положению о стипендиях
Губернатора Оренбургской области
спортсменам - членам сборных команд
России и их тренерам по видам спорта,
включенным в программу
Олимпийских и Паралимпийских игр

Представление
для назначения стипендии Губернатора Оренбургской области
тренеру спортсмена - члена сборной команды России по видам спорта,
включенным в программу Олимпийских и Паралимпийских игр

                 по ____________________________

                           вид спорта

 1. Фамилия, имя, отчество:          ____________________________________

                                                  полностью

 2. Дата рождения:                   ____________________________________

                                              число, месяц, год

 3. Паспортные данные:               ____________________________________

                                                  полностью

 4. Домашний адрес:                  ____________________________________

                                                  полностью

 5. Банковские реквизиты, N лицевого счета:

 6. ИНН:                             ____________________________________

 7. Место работы (учебы):            ____________________________________

 8. Занимаемая должность:            ____________________________________

 9. Номер свидетельства Пенсионного фонда Российской Федерации:

10. Спортивное звание                _______________почетное_____________

11. Образование:                     ____________________________________

12. Стаж работы по специальности:    ____________________________________

13. Стаж работы в занимаемой должности:_________________________________

14. Спортивные достижения кандидата: ___________________________________

                                              (протокол, выписка)

Протокол от "_____"_______________20____года                      N______

Наименование должности

руководителя

_______________________     _____________________    ____________________

                                 (подпись)           (инициалы, фамилия)

М.П.