Приложение N 1. Представление для назначения стипендии Губернатора Оренбургской области спортсмену области - члену сборной команды России по видам спорта, включенным в программу Олимпийских и Паралимпийских игр

Приложение N 1
к положению о стипендиях
Губернатора Оренбургской области
спортсменам - членам сборных команд
России и их тренерам по видам спорта,
включенным в программу
Олимпийских и Паралимпийских игр

Представление
для назначения стипендии Губернатора Оренбургской области
спортсмену области - члену сборной команды России по видам спорта,
включенным в программу Олимпийских и Паралимпийских игр

                  по_______________________________

                           (вид спорта)

 1. Фамилия, имя, отчество:           ___________________________________

                                                 (полностью)

 2. Дата рождения:                    ___________________________________

                                             (число, месяц, год)

 3. Паспортные данные:                ___________________________________

                                                  (полностью)

 4. Домашний адрес:                   ___________________________________

                                                  (полностью)

 5. Банковские реквизиты, N лицевого счета:

 6. ИНН:                             ____________________________________

 7. Место работы (учебы):            ____________________________________

 8. Занимаемая должность:            ____________________________________

 9. Номер свидетельства Пенсионного

    фонда Российской Федерации:      ____________________________________

10. Звание: спортивное               ________________почетное____________

11. Образование:                     ____________________________________

12. Спортивные достижения кандидата: ___________________________________

                                               (протокол, выписка)

Протокол от "_____"_______________20____года                     N_______

Наименование должности

руководителя

_______________________    _____________________      ___________________

                                 (подпись)            (инициалы, фамилия)

М.П.