Приложение N 1. Заявления о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома цветных (черных) металлов

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Оренбургской области
от 2 февраля 2007 г. N 34-п

                                Заявление

      о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке,

         переработке и реализации лома цветных (черных) металлов

Заявитель ________________________________________________________________

               (для юридического лица - полное наименование (если имеется,

__________________________________________________________________________

сокращенное наименование), организационно-правовая форма, местонахождение;

__________________________________________________________________________

     для индивидуального предпринимателя  -  фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

   паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

_________________________________________________________________________,

номер телефона (факса) __________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________

       (для юридического лица - регистрационный номер записи о создании

__________________________________________________________________________

       юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;

__________________________________________________________________________

             для индивидуального предпринимателя - номер записи

                        о государственной регистрации

_________________________________________________________________________,

 индивидуального предпринимателя, дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН _____________________________________________________________________,

     (идентификационный  номер, когда и кем выдано свидетельство

просит  выдать  лицензию  на  осуществление  деятельности  по  заготовке,

переработке и  реализации  лома  цветных,  черных  (ненужное  зачеркнуть)

металлов  на  территориально  обособленных  объектах,  расположенных   по

адресам:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

Документы согласно описи прилагаются.

_________________________             ___________             ____________

(наименование должности)               (подпись)                (Ф.И.О.)

"____" ____________ 200_ г.