Приложение N 3. Заявление о выдаче социальной выплаты

Приложение N 3
к правилам учета и формирования
списков молодых семей - участниц
областной целевой программы
"Обеспечение жильем молодых семей
в Оренбургской области на 2011 - 2015 годы"

                    _____________________________________________________

                    (наименование должности и муниципального образования)

                    _____________________________________________________

                               (фамилия и инициалы руководителя)

                    от гражданина(ки) __________________________________,

                    _____________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                    проживающего(ей) по адресу: _________________________

                    _____________________________________________________

                    контактный телефон __________________________________

                                Заявление

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия __________ N ___________, выданный _______________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________________ _____ г., социальную выплату в 20 ____ году на

_________________________________________________________________________

                      (форма приобретения жилья)

на территории Оренбургской области.

_______________________________    __________________     ____________

 (инициалы, фамилия заявителя)         (подпись)             (дата)